Troubles du rythme et de la conduction G Gosselin, Cours IFSI, 2007

I Bloc de branche Ralentissement ou interruption de la conduction dans l’une des branches du faisceau de Hiss. Le ventricule correspondant se dépolarise donc avec retard par rapport à l’autre, d’où l’élargissement des QRS. Complet ou incomplet Organique ou fonctionnel

Bloc de branche complet Durée du QRS > 0,12 s BBG complet R exclusif en V6 et DI QS en V1 V2 V3 BBD complet rSr’ en V1 Onde S « traînante » en DI et V6

Bloc de branche incomplet Durée du QRS comprise entre 0,08 et 0,12 s Hémiblocs gauches Antérieur : déviation axiale gauche au delà de –30° Postérieur : déviation axiale droite au delà de 120° Hémibloc droit

II Blocs auriculo-ventriculaires Anomalie de conduction entre les oreillettes et les ventricules, pouvant se situer à n’importe quel étage des voies de conduction auriculo-ventriculaires: Bloc nodal : nœud AV Bloc infra-nodal : Tronc du faisceau de Hiss Branches du faisceau de Hiss

Blocs auriculo-ventriculaires : classification BAV du premier degré Allongement du PR > 0,2 s BAV du second degré Mobitz I : allongement progressif du PR, jusqu’à la survenue d’une onde P bloquée. Mobitz II : ondes P bloquées de façon inopinée, sans allongement préalable de l’intervalle PR. BAV du troisième degré ou complet Dissociation AV totale, rythme d’échappement jonctionnel ou ventriculaire

Blocs auriculo-ventriculaires aigus : étiologies Infarctus du myocarde Traumatiques et post-opératoires Infectieux : Endocardites Rhumatisme articulaire aigu Viroses Maladie de Lyme Médicamenteux

Blocs auriculo-ventriculaires chroniques : étiologies Congénitaux Valvulopathies Cardiomyopathies hypertrophiques Maladies de système: spondylarthrite ankylosante Idiopathiques : dégénératifs

Blocs auriculo-ventriculaires : traitement Isuprel Sonde d’entraînement électro-systolique Si BAV permanent : stimulateur cardiaque (pace-maker)

III Dysfonction sinusale Insuffisance chronotrope d’effort Bradycardie sinusale permanente Pauses sinusales

Dysfonction sinusale Causes : Traitement : Dégénératives Médicamenteuses Traitement : Selon la symptômatologie discuter l’implantation d’un stimulateur cardiaque

IV Arythmies ventriculaires Extra-systoles ventriculaires Dépolarisation ectopique et prématurée d’un ventricule QRS large prématuré

Arythmies ventriculaires B) Tachycardies ventriculaires Rythme ventriculaire ectopique rapide Tachycardie à QRS larges Tolérance variable selon la fréquence et la fonction cardiaque

Arythmies ventriculaires : étiologies Cardiopathies ischémiques Cardiopathies sévères ( hypertensives, dilatées, hypertrophiques ) Prolapsus valvulaire mitral Dysplasie ventriculaire droite arythmogène Iatrogènes (anti-arythmiques, dyskaliémies) Idiopathiques, sur cœur sain

Arythmies ventriculaires : traitement TV mal tolérée = choc électrique Prévention des récidives Béta-bloquants Anti-arythmiques, surtout amiodarone Défibrillateur automatique implantable Ablation par radiofréquence

Arythmies ventriculaires C) Torsades de pointe Tachycardie ventriculaire polymorphe, les complexes QRS changent d’axe Causées par un allongement de QT (Hypokaliémie, médicaments, congénital) Déclenchées par une ESV Risque de dégénérer en fibrillation ventriculaire

Traitement de la torsade de pointes: Prévention des récidives en accélérant la fréquence cardiaque par Isuprel ou sonde d’entraînement électro-systolique Sulfate de Magnésium iv Correction d’un déficit potassique Arrêt des médicaments allongeant le QT

Arythmies ventriculaires Fibrillation ventriculaire = arrêt cardiaque Choc électrique externe en urgence

V Tachycardies jonctionnelles Appelée également Maladie de Bouveret

Tachycardies jonctionnelles Pathologie bénigne survenant sur cœur sain Débute souvent tôt dans la vie Crises de tachycardie à début et fin brusque Cèdent aux manœuvres vagales, ou médicaments ( inhibiteurs calciques ou stryadine iv )

Tachycardies jonctionnelles Traitement : Crises rares : pas de taitement Crises fréquentes ou mal supportées : Médicaments béta-bloqueurs ou inhibiteurs calciques Ablation par radio-fréquence

VI Fibrillation et flutter auriculaire Fibrillation auriculaire : Tachycardie irrégulière à QRS fins Pas d’ondes P, trémulations de la ligne iso électrique

Fibrillation et flutter auriculaire Tachycardie auriculaire régulière vers 300/min Ondes P remplacées par des ondes F régulières en dents de scie QRS fins et réguliers 2/1 (150/min) ou 3/1 (100/min)

Fibrillation et flutter auriculaire Causes extra cardiaques Hyperthyroïdie Affections bronchiques ou pulmonaires aigües Fièvre Intoxication éthylique aigue Causes cardiaques Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de fibrillation ou flutter auriculaire Idiopathique : sur cœur sain

Fibrillation et flutter auriculaire complications Diminution du débit cardiaque ( 20%) Thromboses intra-auriculaires, embolies : Cérébrales AVC, AIT Ischémie aiguë des Mb Inférieurs Embolies pulmonaires paradoxales au travers d’un foramen ovale perméable

Fibrillation et flutter auriculaire traitement Si mauvaise tolérance hémodynamique : ralentir, ou réduire en urgence Médicaments bradycardisants : béta-bloqueurs, inhibiteurs calciques, digoxine Choc électrique externe sous brève AG

Fibrillation et flutter auriculaire traitement Prévention des complications thrombo-emboliques par anticoagulants Héparine initialement Relais par AVK

Fibrillation et flutter auriculaire traitement A plus long terme, deux stratégies possibles: Régulariser et maintenir le rythme sinusal Cardioversion médicamenteuse ou électrique puis traitement anti-arythmique. Contrôler la fréquence cardiaque en respectant l’arythmie.

Fibrillation et flutter auriculaire traitement Possibilité de traitement curatif par radiofréquence Efficace et courant en ce qui concerne le flutter Moins courant, plus difficile et parfois décevant en ce qui concerne la fibrillation atriale