LA MASTECTOMIE APRES UN CANCER DU SEIN Groupe A1

Sommaire Introduction Généralités sur le cancer du sein Situation clinique Madame B. J-1 / J0 / J1 Projet de soin de Madame B. L’équipe pluridisciplinaire Conclusion

Le sein se compose de graisse (tissus adipeux sur le schéma), de glandes et de canaux (lobe glandulaire avec conduit lactifère sur le schéma). Les glandes, agencées en lobules, produisent le lait et les canaux (canaux galactophores) servent à transporter le lait jusqu’au mamelon. Les tissus mammaires sont influencés par des hormones produites par les femmes en quantité variable tout au long de leur vie (puberté, grossesse, allaitement...). Ces hormones sont l’œstrogène et la progestérone.

Généralités sur le cancer du sein

Le cancer du sein est une tumeur maligne qui touche la glande mammaire Le cancer du sein est une tumeur maligne qui touche la glande mammaire. Les cellules malignes se multiplient de manière désordonnées jusqu’à créer une tumeur qui s’attaque aux tissus. Le traitement chirurgical de ce type de cancer est une mastectomie qui correspond à l’ablation du sein. La mastectomie peut être unilatérale ou bilatérale. Elle est soit curative dans le cadre d’un cancer curé ou prophylactique lorsque le risque de développer cette pathologie est très élevée. La mastectomie est un évènement bouleversant dans la vie d’une femme. En effet, le sein représente le symbole de la féminité, de la sexualité et de la maternité.

Outre l’annonce du cancer, la perte d’un sein nécessite une acceptation de soi plus ou moins longue qui exige une prise en charge psychologique conséquente. Dans le cadre d’une mastectomie une prothèse mammaire externe est généralement proposé pour combler le vide dû à l’intervention. Dans un délais de 6 à 12 mois, après la fin de traitement éventuel (chimiothérapie, radiothérapie ou hormonothérapie) une reconstruction mammaire est tout à fait envisagée.

Nature de la tumeur "Le cancer est une tumeur liée à la prolifération à la fois anarchique et indéfinie d'un clone cellulaire conduisant à la destruction du tissu originel, à l'extension locale, régionale et générale de la tumeur et à la mort de l'individu en l'absence de traitement." Définition extraite du Dictionnaire de Médecine Flammarion.  Le cancer du sein est donc une prolifération anormale des cellules dans la glande mammaire. C'est le plus souvent un carcinome né de l'épithélium des glandes proprement dites ou de leur canaux.

Développement de la tumeur Il existe différentes formes de cancer du sein, chacune ayant une évolution qui lui est propre. On peut les diviser en deux grandes catégories : le cancer non invasif ou in situ, qui touche uniquement les canaux galactophores, et le cancer invasif ou infiltrant, qui se propage dans le tissu gras du sein. (Cancer non-invasif) Carcinome canalaire in situ. C’est le type le plus fréquent de cancer du sein non invasif chez la femme. C’est une forme de cancer très « jeune », au tout début de sa formation. Comme son nom l’indique, il se forme à l’intérieur des canaux de lactation du sein. Il ne se dissémine pas. On diagnostique beaucoup plus fréquemment ce type de cancer depuis l’utilisation plus répandue de la mammographie. Le traitement de ce cancer mène à la guérison dans presque tous les cas. Sans traitement, il poursuit sa croissance et peut alors devenir « infiltrant », donc se propager à l’extérieur des canaux galactophores. (Cancer invasif) Carcinome canalaire. Il se forme dans les canaux galactophores. Les cellules cancéreuses traversent la paroi des canaux. Carcinome lobulaire. Les cellules cancéreuses apparaissent dans les lobules, puis traversent la paroi des lobules et se disséminent dans les tissus environnants. Carcinome inflammatoire. Un cancer rare qui se caractérise principalement par un sein qui peut devenir rouge, enflé et chaud. La peau du sein peut aussi prendre l’aspect d’une peau d’orange. Ce type de cancer progresse plus rapidement et est plus difficile à traiter.

Traitement chirurgical de la tumeur : La mastectomie La chirurgie est souvent le premier traitement entrepris. La mastectomie est partielle ou segmentaire (une partie du sein est enlevée) ou totale (tout le sein est retiré). On y ajoute presque toujours une chirurgie aux ganglions lymphatiques de l’aisselle. Le choix du type de mastectomie repose entre autres sur la taille de la tumeur, son type et son emplacement dans le sein. La préférence de la femme est aussi prise en compte. Il existe 3 types de traitements chirurgicaux d’un cancer du sein : Mastectomie partielle ou tumorectomie (Le chirurgien enlève le tissu cancéreux (tumeur) ainsi qu’un peu de tissu sain autour de la tumeur. On la nomme aussi chirurgie conservatrice du sein.) Chirurgie aux ganglions lymphatiques (mastectomie avec curetage des ganglions axillaires.) La méthode choisie dans le cas de madame B : Mastectomie totale. Le sein est entièrement retiré : les glandes mammaires, le tissu gras, le mamelon et de la peau. On la choisit lorsqu’il n’est pas possible de faire une mastectomie partielle. Cela se fait dans environ 20 % à 25 % des cas de cancer du sein. Selon le cas, une reconstruction du sein peut être exécutée en même temps que la mastectomie ou à un moment ultérieur.

Situation clinique de madame B. a J -1 / J0 / J1 Présentation orale de la situation personnelle de Madame B. Madame B est âgée de 38 ans. Elle a deux enfants de 3 et 6 ans. Elle est mariée. Son mari est directeur commercial et est absent la semaine. Elle est admise au service à 17h pour être hospitalisé en vu d’une mastectomie du sein droit sans curetage de la chaine de ganglions axillaires.

Situation de Madame B à J -1 Anxiété lié à son devenir, l’opération, aux récidives éventuelles, à sa vie familiale. Dissiper les malentendus, établir une relation de confiance et être à l’écoute Cancer du sein droit Si prescription médicale administrer médicaments. Mastectomie J -1 Examen pré-op Vérifier que la patiente ait la totalité des examens. J -1 Examens pré-op : Veiller à faire un recueil d’information. Vérifier lors de l’admission que la patiente ait bien ramené tous les examens cliniques qui ont été réalisés avant l’hospitalisation (cliché de radiographie, échographie, prise de sang…) Problème de l’anxiété / de la perturbation de l’image de soi / troubles su sommeil : Peur de l’inconnu reliée à l’intervention chirurgicale et à son issue prévisible. Commencer dès son arrivée à travailler sur l’instauration d’un lien de confiance par le biais du dialogue et à travailler sur la notion de soutient psychologique. Troubles du sommeil Perturbation de l’image de soi Préparation psychologique

Situation de madame B à J 0 Risque infectieux du Redon et de la plaie surveiller Perturbation de l’image de soi Être a l’écoute, analyser comportement Cancer du sein droit Angoisse Risque découlement Mastectomie J 0 Troubles du sommeil Médicament Risque hémorragique Surveiller TA, gonflement Douleur EVA, écoute Risque hématome Surveiller évolution du site opéré Situation à J0 au retour du bloc opératoire ! Vomissements, nausées Altération de la mobilité de l’épaule et du bras Altération de la fonction respiratoire et circulatoire. Risque thrombo embolique

Situation madame B j 1 Anxiété Mobilité réduite Cancer du sein droit Écoute, ansiolotique Mobilité réduite Organisation environnement Cancer du sein droit Perturbation de l’image de soi Écoute, suivit psychologique Mastectomie J 1 Risque lié à l’anesthésie Surveillance urinaire, transite intestinal Déficit en sois personnel Aide partiel a la toilette, couper les aliment, aide à l’habillage Risques liés à l’opération Diagnostics IDE : Risque d’altération de la mobilité physique (épaule, bras) relié au lymphoedème (gonflement du bras suite à une accumulation de liquide lymphatique dans les tissus conjonctifs), à l’atteinte nerveuse et musculaire, et à la douleur. Risque d’accident relié aux troubles lymphatiques, moteurs et sensoriels dans le membre droit. Deuil relié à la perte d’un sein. Anxiété dû au changement d’apparence physique. Hémorragique Surveillance T.A, pulsation, faciès, fréquence circulatoire Thromboembolique Vérifier chaleur œdème, douleur. Administration anticoagulant Infectieux Observer douleur chaleur œdème, rougeur Douleur EVA, antalgique

Projet de soin de Madame B. Le projet de soins détermine la façon dont les professionnels (notion d’équipe pluridisciplinaire) envisagent de prendre soin du patient. Projet visant à définir une attitude de traitement, de soins adaptés à la pathologie de la patiente.

1) Période préopératoire : Examens préopératoires :   Examens préopératoires : - récupérer les différents examens spécifiques :  mammographie et échographie du sein  cytoponction  biopsie ou drill biopsie  dosage des récepteurs hormonaux aux œstrogènes et à la progestérone  dosage des marqueurs tumoraux  classification TNM (taille de la tumeur, présence ou non de ganglions, présence ou non de métastase)  bilan d’extension du cancer Prélever ou récupérer les résultats du bilan préopératoire : NFS, plaquettes, hémostase, groupe sanguin, facteur rhésus, RAI, ionogramme sanguin, glycémie et créatinémie.  La cytoponction se pratique avec une aiguille très fine, sans anesthésie. Elle est quasiment indolore. Elle consiste à piquer plusieurs fois dans le nodule, pour étudier les cellules en différents endroits. Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI)

Préparation de la patiente : J-1 :  préparation psychologique de la patiente : elle doit se sentir en confiance  dissiper les malentendus et définir les connaissances sur la maladie qui sont souvent vagues et erronées  gestion de l’anxiété : établir une relation d’aide, personnaliser la communication, dédramatiser la situation en mettant en avant le but principal qui est la guérison  douche et shampoing avec Hibiscrub ou Bétadine rouge  contrôle du pouls, de la PA et tension  patiente doit être à jeun à partir de minuit J 0 :  dépilation selon le protocole du service, des creux axillaires et en plus au niveau des seins si la patiente présente une pilosité  préparation du tissu cutané avec bitane ou Bétadine jaune  prémédication en fonction de la prescription médicale  habillement de la patiente avec une casaque, des sur chaussures et une coiffe de bloc  contrôle des pouls, de la tension et de PA

2) Période post-opératoire : - deux incisions refermées, pansement compressif - un système de drainage - une voie veineuse périphérique Suites d’une mastectomie sans complications :  La réanimation IV : retirée vers J2 après la reprise du transit et l’arrêt des antalgiques en IV  Les drainages : le Redon mammaire est retiré vers J3 mais celui aux axillaires et maintenu en place jusqu’à J7 pour éviter la lymphocèle  Le pansement : la 1ère réfection a lieu vers J4 ; J5 et il est refait tous les 2 jours, ablation des fils vers J10 ou plus tardivement après la radiothérapie  Le 1er lever : effectué si possible dès le lendemain  La rééducation : rééducation fonctionnelle du membre supérieur doit être précoce mais progressive, dès le lendemain pour éviter l’ankylose de l’épaule et le lymphoedème  La sortie de la patiente : elle s’effectue vers J8 en l’absence de complication, une EVA est réalisée régulièrement après l’opération pour vérifier que les antalgiques prescrits soient efficaces, également lors de la réfection du pansement et après l’arrêt des antalgiques.

Equipe pluridisciplinaire Les patients et leurs familles sont confrontés à de nombreuses questions: Quel traitement vais-je suivre? Combien de temps, comment le corps réagira avec une chirurgie réparatrice? Dans le cas de Madame B d’autres interrogations seront d’actualités sur la prise en charge affective et pratique de ses enfants, de son devenir, de la vie de tous les jours,… Il y aura également des questions personnel et intime qui nécessitent l’interaction d’une équipe pluridisciplinaire dans différents domaines : Concernant la mastectomie: médecin, chirurgien, infirmier, centre anti douleur, anesthésiste, kinésithérapeute, prothésiste. Concernant les suites médicales: on retrouve la même équipe qui opère dans des centres de chimiothérapie, radiothérapie et hormonothérapie. Concernant le suivit psychologique: infirmière, psychologue, association (écoute cancer, la vie est plus belle, le cancer du sein parlons en…), forum internet. Concernant le domaine familiale/social: assistante social, association, esthéticienne sociale.

Petite conclusion Aujourd'hui le cancer du sein concerne 1 femme sur 9 !Plus un cancer du sein est détecté tôt, plus les chances de guérison sont importantes. Grâce au dépistage précoce, la moitié des cancers du sein sont décelés alors qu'ils mesurent moins de 2 cm !Ce niveau de détection permet d'atteindre de très hauts taux de guérison tout en réduisant considérablement l'agressivité des traitements appliqués. Il est donc important de s’informer sur le cancer du sein et son dépistage car cela peut réellement sauver des vie.

Sitographie / Bibliographie http://cancerdusein.org/cds/ Manuel de Diagnostics infirmiers Prévention, dépistage, état de la recherche, réponses aux questions. Lynda Juall Carpennito-Mayet 12° édition. http://www.doctissimo.fr/html/dos siers/cancer_sein/cancer_sein.htm Surveillance Infirmière en Préopératoire et en Postopératoire de la Mastectomie Dossier sur la prévention, le traitement, le soutien psychologique et les échos de la recherche. Catherine Rémond - 3ème Edition http://www.passeportsante.net/fr/ Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc= cancer_sein_pm Qu'est-ce que c'est?, symptômes, personnes à risque, facteurs de risque, prévention, traitements médicaux.

Merci de votre attention.