LE PARCOURS DE SOINS d’un patient en dialyse péritonéale Equipe de Néphrologie-DP Avant d’entamer la présentation proprement dite du parcours de soins d’un patient en DP. Je vais tout d’abord vous présenter l’ensemble de l’équipe de néphrologie-DP, je vous donnerai quelques données d’activité et présenterai les secteurs géographiques du travail en partenariat ville-hôpital. Saintes, le 21/06/2011

L’équipe de néphrologie-DP 4 médecins Dr Bonarek (chef de service) Dr Borde Dr Perrone Dr Araujo 2 IDE référentes DP Amandine Chergui Lydwine Perrotin 12 IDE d’hospitalisation (Unité1) 1 cadre de santé D.Caux

Activité DP Saintes/Région % Cette diapositive permet de voir comment se situe l’activité DP de Saintes de 2003 à 2007 par rapport à l’ensemble de la région. - Comme vous pouvez le remarquer, à l’exception de l’activité de l’année 2007 qui se rapproche de l’ensemble de la région, l’activité de DP à Saintes est traditionnellement importante. Elle se situe entre 15 et 17% alors que la part du reste de la région se situe autour du 10%. - Pour autant on constate une baisse progressive de l’activité depuis l’année 2005 qui quant à elle avait enregistrée un pic d’activité 17%. Année exceptionnelle, avec une augmentation de la dialyse en générale. Recommandations SROSS 2004 Poitou-Charentes 10 à 15%

Répartition patients autonomes/non autonomes Nombre de patients Ce graphique présente l’activité du réseau ville hôpital. Il montre la part de patient autonome et non autonome pris en charge par un IDE libérale par rapport à la file active de patient en DP de2004 à 2009 au 31/12 de chaque année.

Le parcours de soins d’un patient IRC Le suivi néphrologique de l’IRC L’évolution vers l’IRCT : information pré-dialyse La mise en dialyse La pose du cathéter et le suivi post-chirurgical La mise en route de la DP Le suivi ambulatoire du patient La préparation à la greffe rénale La sortie de DP Le parcours de soins d’un patient insuffisant rénal chronique que nous allons vous présenter se décline en plusieurs étapes. Nous parlerons en effet: du suivi de l’insuffisance rénale chronique de l’information pré-dialyse, étape essentielle avant le mise en dialyse Et du processus de prise en charge proprement dit: la pose du cathéter et son suivi la mise en route de la dialyse le suivi médical et paramédical la préparation à la greffe rénale la sortie de la DP

Le suivi néphrologique de l’IRC Cs alternée médecin généraliste/néphrologue ↑ fréquence cs spécialisée/progression l’IRC Suivi clinique: Tolérance de l’IRC: état général et nutritionnel État d’hydratation (OMI…) Contrôle tensionnel … Suivi biologique Rétention azotée (urée, créat) Contrôle hydro-électrolytique et acido-basique Métabolisme phospho-calcique Anémie Le suivi de L’IRC est essentiellement médical. Il repose sur des consultations alternées entre médecin généraliste et néphrologue avec une augmentation de la fréquence des consultations spécialisées en regard de l’évolution de l’insuffisance rénale. Ce suivi est clinique et biologique. Il recherche les signes d’aggravation de l’insuffisance rénale.

L’évolution vers l’IRCT Information pré-dialyse La consultation médicale 1ère information informelle Programmation de l’information pré-dialyse Remise livret d’information La consultation IDE référente DP Recueil de données – évaluation autonomie du patient Présentation des 2 techniques : DP : 2 méthodes DPCA (4 échanges manuel par jour 6jrs/7) et DPA (8 heures de dialyse nocturne par cycleur 7 jrs/7) HD et si besoin information de la greffe rénale Grille évaluation information pré-dialyse DP patient autonome DP patient non autonome

La Dialyse Péritonéale Définition : C’est une méthode d’épuration extra rénale appliquée chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique. Elle consiste à introduire un liquide de dialyse dans le péritoine. Ce dialysat va permettre l’élimination des déchets et de l’eau contenus dans les vaisseaux sanguins. Le péritoine est utilisé comme surface d’échange entre dialysat et vaisseaux sanguins Matériel : TP

Les 2 techniques de DP DPCA DPA 4 échanges manuels Drainage environ 20 mn Purge Infusion environ 10 mn Stase en moyenne 4h (jour) 12h (nuit) DPA Patient autonome Cycleur Cycles continus Drainage-infusion-stase Les différentes étapes du processus soulignent une organisation structurée autour de la prise en charge des patients. Elle vise à évaluer les difficultés et les ressources pour anticiper et adapter la prise en charge au plus près des besoins du patient. Ce processus souligne par ailleurs l’importance d’un équipe pluridisciplinaire coordonnée qui conditionne la réussite de la prise en charge en DP.

La mise en dialyse Consultation chirurgien / anesthésiste Pose du KT de DP: Sous AG Par laparotomie, rarement par coelioscopie Incision para-médiane, sous-ombilicale à travers muscle grand-droit Patient préparé: ampoule rectale et vessie vides, antibioprophylaxie Importance du choix du site d’insertion (niveau de la ceinture, visibilité de l’orifice par le patient Inscription ADA 17- 1ère commande

LE KT de DP Site d’implantation Exemple de cathéter 3 1 et 2 : cathéter de Tenckhoff 3 : Toronto Western Hospital catheter 4 : cathéter en col de cygne type Missouri

Le suivi post-chirurgical Surveillance clinique du patient état général et nutritionnel - poids - TA – œdème…. Surveillance du pansement 1ère réfection du pansement à J10 puis tous les jours Contrôle de l’intégrité du cathéter ( bouchon, clamp, état de propreté…) Conseil au patient Hygiène corporelle et vestimentaire Diététique Vérification adéquation/environnement ( organisation )

La mise en route de la DP Programmation à la semaine Hospitalisation (DPCA) (3 à 5 jours) Mise en route technique de la dialyse Initialisation de la formation du patient et/ou environnement théorie - terminologie – visualisation du matériel Ambulatoire (DPA) ( 4 demi journées + une hospitalisation de nuit ) Pratique branchement-débranchement Évaluation théorie réajustement

La mise en route technique de la DP Essai du KT: bonne perméabilité – qualité des infusions et des drainages Tolérance clinique: avec volumes intra-péritonéaux progressivement croissants Test fonctionnel des différents solutés: solutés glucosés ISO ou HYPER, Icodextrine.

Exemple d’un programme d’éducation en DPCA J1: théorie – terminologie – visualisation du matériel J2 :Théorie et manipulations à blanc J3 : Manipulations avec mise en situation J4 : Evaluation J3 et théorie /complications J5 : Evaluation/réajustement : retour à domicile ou éducation prolongée

Le suivi ambulatoire du patient Consultations: Mensuelle: Suivi médical: clinique et biologique Surveillance de l’émergence Trimestrielle: Mesure des clairances (péritonéale et rénale résiduelle) pour surveillance de l’épuration globale. Semestrielle: Péritonéal Equilibration Test (PET): surveillance de la perméabilité péritonéale

Transfert d’un patient en hémodialyse Causes Sous-épuration Anurie – problème d’UF Péritonite à répétition Raisons personnelles Préparation abord vasculaire Programmation 2 à 3 mois avant la mise en HD. Les causes vous seront plus largement détaillées lors de la présentation faite par le DR BORDE sur les complications infectieuses.

CONCLUSION Un processus de prise en charge organisé Suivi Choix Maîtrise technique Formation Un partenariat ville - famille – hôpital Travail en collaboration Complémentarité Compétence Réussite et longévité de la DP Les différentes étapes du processus soulignent une organisation structurée autour de la prise en charge des patients. Elle vise à évaluer les difficultés et les ressources pour anticiper et adapter la prise en charge au plus près des besoins du patient. Ce processus souligne par ailleurs l’importance d’un équipe pluridisciplinaire coordonnée qui conditionne la réussite de la prise en charge en DP.

Mots clés Règles hygiène Echanges Surveillance Lavage des mains/Décontamination du plan de travail Port de masque Echanges Solutions Drainage Infusion Stase Surveillance Dialysat Patient Les différentes étapes du processus soulignent une organisation structurée autour de la prise en charge des patients. Elle vise à évaluer les difficultés et les ressources pour anticiper et adapter la prise en charge au plus près des besoins du patient. Ce processus souligne par ailleurs l’importance d’un équipe pluridisciplinaire coordonnée qui conditionne la réussite de la prise en charge en DP.