Pr Yves Gandon – Imagerie Médicale Sémiologie URINAIRE

Appareil urinaire Plan Surrénales et rétropéritoine Appareil génital masculin Appareil génital féminin

Appareil urinaire Rappels anatomie Méthodes d’exploration et radio-anat des reins et des voies excrétrices Variantes, malformations Syndrome obstructif Infections Syndrome tumoral Traumatismes

Appareil urinaire

Méthodes d’exploration Echographie (âge, corpulence) Radio : ASP, UIV, cystographie … Scanner +++ IRM : en progression Artériographie : gestes interventionnels vasculaires

Echographie Echogénicité Flux doppler (sens et vitesse) Anéchogène (ou transonore) avec ou sans renforcement postérieur Hypoéchogène Isoécogène Hyperéchogène sans ou avec cône d’ombre Flux doppler (sens et vitesse) Pas de risque (radique, magnétique …) Performance variable

Echographie Morphologie des reins, dilatation CPC Calcul ? Doppler : analyse artérielle

Echographie

Doppler

Abdomen sans préparation (ASP) Imagerie de projection 4 contrastes Os et calcium Eau (tissus…) Graisse Air Irradiation

Abdomen sans préparation (ASP) ASP « urinaire » Couché Des pôles sup des reins à la symphyse pubienne = recherche ou plutôt suivi de calculs urinaires

Urographie intra-veineuse ASP (recherche de calculs) Puis clichés après injection IV iode (3 à 30 mn) Moins bonne analyse que scanner Intérêt : dynamique et vues répétées Indications TRES réduites

Cystographie rétrograde ou sus-pubienne ASP Puis cathéter dans la vessie (sonde ou P°) Evacuation Remplissage par PDC iodé Clichés pré, per et post-mictionnels Plusieurs techniques donc CONTEXTE +++

Cystographie rétrograde ou sus-pubienne 3 CONTEXTES différents à préciser : Recherche de reflux Analyse obstacle sous vésical Bilan incontinence Différent de cystoscopie

Cystographie rétrograde ou sus-pubienne

Clichés permictionnels

Scanner Sans injection IV PDC iodé par voie veineuse en bolus Densités spontanées , ex : Entre 0 et +20 UH = kyste Entre -20UH et = graisse Calcul ? IV PDC iodé par voie veineuse en bolus 20-30 s = phase artérielle ou corticale 60 s = phase veineuse ou tubulaire > 3 mn = phase tardive ou excrétoire

Phase artérielle ou corticale (20-30s)

Phase veineuse ou tubulaire (60s)

Phase tardive ou excrétoire (> 3mn)

Vue ant Vue post

IRM Sans injection IV PDC gadolinium par voie veineuse en bolus T1 : pyramides hypointenses , sinus hyperintense T2 : corticale et médullaire hyperintenses IV PDC gadolinium par voie veineuse en bolus 20-30 s = phase artérielle ou corticale 60 s = phase veineuse ou tubulaire > 3 mn = phase tardive ou excrétoire (forte C° gado peut supprimer le signal)

T1 + saturat° graisse T2 T2 T1 + saturat° graisse + GADOLINIUM 30 s 60 s 3 mn

Variantes et malformations Reins Dysmorphie lobaire Position Fusion CPC et uretères Bifidité et duplication Anomalies d’abouchement Vaisseaux

Dysmorphie lobaire

Dysmorphie lobaire

Malrotation

Rein droit ?

Oui, pelvien à droite

Reins fusionnés et malrotation

Bifidité / duplicité

Obstruction Mode Aiguë = distension modérée, colique néphrétique voire IRA avec anurie si bilatéral Chronique = distension +++ et destruction (IRC si bilatéral) Niveau : tige calicielle, J° PU, uretère, vessie, urètre Nature : Endo = calcul ou caillot Paroi = tumeur, sténose Exo = compression extrinsèque (prostate …)

Obstacle aigu sur calcul

Obstacle (T voie excrétrice)

Obstacle chronique Unilatéral Bilatéral Syndrome de la J° PU Adénome prostate avec vessie en obstruction chronique

Syndrome de la J° PU

Syndrome obstructif sur globe vésical

Obstacle aigu Unilatéral Bilatéral Calcul urétéral

Lithiase urinaire Différentes composition Sémiologie identique en écho Contenu calcique = denses Urates = moins denses Sémiologie identique en écho ASP : si peu denses (10%) sont non visibles Scanner : densité > > 100 UH (plutôt >300 UH) Scanner > ASP +++ ASP indiqué pour suivi calcul connu

Calculs ASP Scanner Calcul peu dense Calcul dense Caillot Urine Radio transparent Opaques Scanner Calcul peu dense Calcul dense Urine Caillot 0 UH 70 UH 300 UH 1000 UH

Calcifications vasculaires

Calcul bloqué dans le méat UV

Phlébolithe pelvien Pelvien, pas sur le trajet de l’uretère Pas de distension sus-jacente Pas d’œdème urétéral autour Centre clair

Lombalgies fébriles Infection urinaire ascendante (reflux) Pyélonéphrite Voire abcès Si infection sur obstacle = urgence majeure sinon pyonéphrose Ne pas confondre avec infarctus rénal

Reflux vésico-urétéral

Pyélonéphrite droite

Obstacle aiguë avec surinfection Distension modérée à forte pression et retard de progression

Lombalgie gauche fébrile Infarctus rénal

Syndrome tumoral rénal Morphologie (forme, limites, taille …) Localisation Structure avant injection (densité …) Rehaussement dynamique après IV Aucun Partiel Hypervascularisation Signes d’extension

Tumeurs du rein Lésions « kystiques » Kystes simples, multiples, polykystose Kystes compliqués Cancer « nécrosé » … Lésions avec composante graisseuse Angiomyolipome Lésions  « tissulaires » Surtout le cancer (adénocarcinome)

Lésions kystiques du rein Très fréquentes Typiquement : Anéchogène Hydrique entre 0 et 20 UH HyperT2 en IRM Classification de Bosniak

Classification de Bosniak Pas de cloisons, pas de calcifications Type 1 Cloisons et/ou calcifications fines Type 2 Cloisons et/ou calcifications épaisses ou nodulaires Totalement intra-rénal Type 2F Rehaussement < 10 UH Paroi régulière (0% de K) (0% de K) (<25% de K) Rehaussement > 10 UH Paroi/septas irréguliers Pas de rehaussement de la composante solide Type 3 Rehaussement de la composante solide Type 4 (30-50% de K) (90% de K)

Kyste cortical typique (type 1) : anéchogène + renforcement

Kyste cortical typique : type 1

Kyste cortical typique : type 2

Masse kystique Bosniak 3

Masse kystique type 4 (cancer)

Polykystose

Kyste et angiomyolipome -30 UH 0 UH

Masse tissulaire : cancer

Traumatismes Contusion Hématome / Urinome péri-rénal Lésion vasculaire