Le syndrome d’Ogilvie

Introduction Le syndrome d'Ogilvie ou pseudo-obstruction colique aiguë (POCA) ou, encore, mégacôlon aigu réalise une dilatation aiguë limitée au côlon sans obstacle mécanique. Sa physio-pathogénie reste imprécise et l'hypothèse d'un déséquilibre neurologique sympathique-parasympathique a peu évolué depuis la publication initiale d'Ogilvie.

Son traitement a en revanche bénéficié du développement des traitements pharmacologiques qui, associés dans certains cas au traitement endoscopique ou radiologique, ont permis de diminuer le recours au traitement chirurgical chez ces patients fragilisés.

Physiopathologie La physiopathogénie du syndrome d'Ogilvie reste obscure. Deux théories sont discutées : un déséquilibre de l'innervation sympathique ou parasympathique. une altération de la transmission. la manifestation colique d'un trouble moteur plus diffus n'ayant pas été confirmée.

un déséquilibre de l'innervation sympathique ou parasympathique. La motricité colique est influencée par l'innervation sympathique inhibitrice et par l'innervation parasympathique facilitatrice. Il existe des interactions entre ces deux modulations permettant un fonctionnement harmonieux.

Voie sympathique Distension Le déséquilibre entre ces deux contrôles pourrait être induit par une distension colique initiale, quelle qu'en soit la cause, stimulant par voie sympathique le réflexe colocolique responsable d'une inhibition de la motricité en amont. Voie sympathique Distension Réflexe colo colique inhibition de la motricité en amont.

L'amélioration de la POCA par anesthésie péridurale bloquant l'innervation sympathique et l'efficacité de la néostigmine, parasympathico-mimétique, renforce cette proposition.

une altération de la transmission Des désordres métaboliques pourraient induire un défaut de transmission neuromusculaire parasympathique avec stimulation sélective sympathique. Récemment, une atteinte virale ou parasitaire induisant un défaut de transmission a été suspectée : toxoplasmose, virus de l’herpes, ….. Amylose

L'hypothèse de troubles plus diffus de la motricité digestive et urinaire a pu également être discutée sans être confirmée

Les mécanismes de la POCA sont poly-factoriels et le terme de syndrome reste le plus adapté.

Etiologies Troubles métaboliques : hypokaliémie…….. Insuffisance rénale cardiaque respiratoire. Maladie neurologique. Cancer métastasé en particulier rétropéritonéal. Intervention chirurgicale. Causes locales pelviennes. Médicamenteuses: narcotiques NLP théophiline clonidine Idiopathique ………………….

Clinique Terrain surtout personnes âgées hospitalisées. Météorisme. Douleurs abdominales à type de tension diffuse de l'ensemble de l'abdomen. Diminution des bruits hydro-aériques à l'auscultation. La décompensation d'une insuffisance respiratoire peut être révélatrice. Si fièvre suspecter une complication.

L'apparition d'une distension colique rapide peut faire discuter un obstacle mécanique. Le toucher rectal montrant l'absence de cause organique, la radiographie de l'abdomen sans préparation, voire une exploration endoscopique limitée dans un premier temps au rectosigmoïde permettent de redresser le diagnostic.

Complications Nécrose ischémique. Perforation.

Examens complémentaires Les explorations biologiques n'ont pas d'intérêt diagnostique.

L’ ASP reste l'examen diagnostique clé L’ ASP reste l'examen diagnostique clé. Il existe une distension colique rectosigmoïdienne, le plus souvent étendue au reste du cadre colique. un diamètre cæcal supérieur à 12 cm est un facteur de risque de perforation

Si doute avec une cause organique un lavement aux hydrosolubles quand il est techniquement possible, voire une coloscopie, permettra de redresser le diagnostic.

Traitement 1/traitement initial L’alimentation orale est suspendue. Perfusion IV avec correction des troubles hydroélectrolytique. Sonde gastrique en aspiration. l'arrêt de traitement pouvant favoriser les troubles du transit   Sonde rectale. Décubitus latérale ??

2/traitement radiologique Le lavement aux hydrosolubles, outre sa valeur diagnostique, peut être un traitement efficace. L'action laxative de la préparation hydrosoluble explique cette efficacité ; elle induirait la régression de la distension colique d'aval, en rompant le cercle vicieux de l'inhibition motrice d'amont.

3/traitement endoscopique L'exsufflation endoscopique est longtemps restée le traitement de référence. souvent gênée par la présence de selles abondante. justifiant préalablement au minimum des lavements répétés de type Normacol®. Pendant la montée l'insufflation doit être évitée.

Doit être impérativement interrompue en cas de suspicion de colite ischémique. Les risques perforatifs sont réels, même s'ils sont mal quantifiés.

Il n'est pas indispensable d'effectuer une coloscopie complète Il n'est pas indispensable d'effectuer une coloscopie complète. En revanche, il paraît souhaitable d'atteindre au moins le côlon transverse ou l'angle droit. L'efficacité est satisfaisante; parfois nécessité d'exsufflations itératives. La mise en place d'une sonde d'exsufflation multiperforée dans le colon droit ou le transverse permet une meilleure efficacité.

4/traitement pharmacologique De nombreux traitements médicamenteux ont été proposés: Cisapride non retenu. Érythromycine et Patch nicotine ….cas anecdotiques. Naloxone : POCA opiadoinduite.

La néostigmine est un agent parasympathico-mimétique. Dans une étude randomisée, 11 patients présentant une POCA avérée radiologiquement ont été traités par 2 mg de néostigmine et comparés à 10 patients traités par placebo. . Dix patients traités sur 11 ont présenté une réponse rapide en moins de 30 minutes, avec une médiane de 4 minutes, avec une reprise du transit des gaz ou des selles et une diminution du météorisme. Les 10 patients traités par placebo n'ont eu aucune amélioration. Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB. Neostigmine infusion : new standard of care for acute colonic pseudo-obstruction ? N Engl J Med 1999 ; 341 : 137-41.

L'efficacité de la néostigmine dans cette indication est donc établie après inefficacité des mesures classiques . Les effets secondaires potentiels : bradycardie, hypotension, bronchospasme symptomatique, myosis, hypersalivation…. :surveillance +++++ une seringue d'atropine prête à l'emploi

5/Traitement chirurgical La cæcostomie de sauvetage, guidée pour certains par échographie, ou exceptionnellement la colectomie reste le traitement ultime en cas d'échec des traitements conservateurs

Conclusion Dilatation colique sans obstacle mécanique. Physiopathologie obscure. Nécessité d’un diagnostic précoce. ttt repose sur la néostigmine +/- l’endoscopie. Nécessite une collaboration étroite entre le réanimateur, le gastroentérogue et le chirurgien.