CREX /Radiothérapie Comité de Retour d’EXpérience Journée Gestion des risques 27 Novembre 2009 Jean-François CALVAR

Sommaire Présentation d’un Crex Objectif des Crex Objectif du Crex en Radiothérapie La mise en place - La charte de non Punition - Le Support de déclaration - La charte de fonctionnement 5. L’analyse Méthode Orion 6. Exemple de CREX Radiothérapie 7. Conclusion

1. CREX : le Film

2. Objectif des CREX Développer la culture du risque Développer la culture du risque a priori Permet de sortir de la recherche systématique de coupable(s) Permet d’objectiver et de quantifier les dysfonctionnements

3.Objectifs du CREX en Radiothérapie 1. Répondre aux exigences de L’ASN en matière de gestion de risque et de démarche qualité Développer la gestion de risque a priori (gestion d’événements précurseurs) Améliorer le fonctionnement du service Remarque : Dernier bilan ASN Incidents/accidents 95 % des causes sont organisationnelles

4.CREX La mise en place 1. La Charte de non punition : Permet de sortir de la recherche systématique de coupable 2. Le Support de déclaration 3. La Charte de fonctionnent : Définit : Le rôle de chacun L’ordre du jour Un modèle de compte-rendu type

5. L’analyse Méthode Orion Méthode Orion = Analyse chronologique Phase Conformité Cause(s) Facteur(s) aggravant(s) Solution(s) proposée(s)

6. Exemple de CREX Radiothérapie Événement choisi : Retard de mise en traitement de 7 jours en raison d’une absence de validation médicale des images de contrôles avant le traitement Pourquoi ce choix ? Événement fréquent Qualité de la prise en charge Désorganisation du service

Phase Conformité Cause(s) Facteurs aggravants Solution proposée Consultation Conforme Validation Contourage volume cible Non-conformité Volume validé mais avec un retard de Prise en charge en l’absence de la dernière imagerie Absences de vérification Définition des Rôles Manipulateur Médecin Secrétaire Dosimétriste (à chaque étape) Définition des tâches respectives de chaque étape Mise en place d’un contrôle du dossier à chaque étape (check-list) Validation Plan de dosimétrie

Phase Conformité Cause(s) Facteurs aggravants Solution proposée J0 + 1 Non-conformité Report du Traitement Délai cible de prise en charge dépassé Planning médical non transmis systématiquement par le secrétariat Absence de 7 jours du radiothérapeute J0 non validé Un radiothérapeute était présent mais n’a pas voulu valider Ou le plan complet de dosimétrie était à revoir entièrement Diffusion systématique du planning d’absence au Manipulateur en charge de la re-programmation et du scanner (vérification au TDM) Cadre de santé (vérification concordance au staff)

Conclusion Avantages du Crex : Mise en place simple Outils disponibles Effets concrets Développe la communication pluridisciplinaire Difficultés rencontrées (à la mise en place) La communication sur 3 idées : L’esprit de la charte de non punition La notion de risque a des causes multifactorielles L’intérêt Dangers Réunions deviennent une recherche systématique de coupables Conflits ++++