Suivi d’un Patient d’Intérêt Prise en charge d’une suspicion d’hémorragie méningée Cyrus ROBIOLLE DCEM 2

Marine T., 11 ans Prise en charge aux urgences d’Arpajon Antécédents Appel du S.A.M.U. pour transfert en secteur neuro-chirurgical Antécédents Cystite compliquée explorée Fistule pré-tragienne, aérateurs trans-tympaniques, Amygdalectomie

Histoire de la maladie Céphalées intermittentes depuis 1 mois Aggravation sur les 4 derniers jours Ce jour : Troubles visuels Propos incohérents Céphalées + + + suivies de 3 vomissements Amenée aux Urgences d’Arpajon

Aux Urgences d’Arpajon Clinique: Glasgow 9 Agitation, Confusion Paraclinique Biologique NFS normale Hyperlactatémie discrète Imagerie Scanner sans injection normal (pas de contre-indication à la PL)  Contact Réa péd KB pour transfert d’une suspicion d’hémorragie méningée

Petit interlude… L’Hémorragie Méningée Les points forts: Irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens Les causes: Rupture d’anévrysme Hémorragie cérébrale  cérébro-méningée  URGENCE VITALE Prise en charge immédiate en milieu neuro-chirurgicale indispensable

Causes & Facteurs de risque : Anévrysme artériel (60%) Autres (15-20%) Sans étiologie retrouvée (20-25% !!!)  reprise des investigations à distance Facteurs de risque : HTA chronique Alcool TABAC (x 5)

Symptomatologie Les symptômes typiques: Les variantes : Céphalées Vomissements en jet Phono-photophobie Troubles de la vigilance Les variantes : par l’intensité des symptômes (céphalées modérées  Mort subite inexpliquée) par le type de symptôme (Perte de connaissance  Syndrome confusionnel)

A l’examen clinique Signes cliniques : Raideur méningée,  Kernig,  Brudzinski Signes végétatifs variés  Paralysie du III Signes de complication de l’hémorragie méningée

Examens complémentaires Le scanner sans injection : Examen clé en urgence à visée diagnostique et pronostique Résultats:  Hyperdensité sous arachnoïdienne, anévrysme 20% des scanners d’HM sont normaux !!! (Hémorragie discrète ou ancienne > J5-J8)

Ponction lombaire : CI si signe de localisation réalisée après scanner normal sans injection Anomalies classiques: PL d’HM Liquide rosé, incoagulable Erythrocytes abondants LCR hypertendu PL traumatique Coagulable Sang présent uniquement en début de prélèvement Pression d’ouverture normale  Une PL normale à H+12 élimine l’H.M.

Examens à visée étiologique : IRM Angioscanner  très sensibles sur Artériographie l’anévrysme Autres : au cas par cas  hémocultures, …

Prise en charge thérapeutique  URGENCE VITALE Prise en charge immédiate en milieu neuro-chirurgicale indispensable  Conduite à tenir :  Lutter contre la douleur  Supprimer la cause du saignement  Prévention et ttt des complications

Prise en charge médicale Repos au lit Bilan pré-opératoire Arrêt des apports oraux, pose de VVP Sonde naso-gastrique si trouble de la vigilance Ttt antalgique sans effet sur l’hémostase Contrôle des fonctions vitales Prévention du spasme artériel Surveillance + + +

Prise en charge interventionnelle D’ordre neuro-radiologique ou chirurgicale Retardée à 2 semaines si: Troubles de conscience Troubles neuro-végétatifs sévères Spasme artériel

Complications évolutives Nombreuses et graves Précoces - HTIC - Hydrocéphalie aiguë - Récidive hémorragique (30% à 1 mois) - Spasme artériel Tardives - Hydrocéphalie à pression constante - Récidive hémorragique

Pronostic d’une H.M. par rupture d’anévrysme Décès : 60 % (dont 10% < J3) Déficit invalidant : 25% Facteurs pronostics péjoratifs: Age Saignement abondant Conscience sévèrement altérée dès le début Spasme artériel Anévrysme non-accessible à la prise en charge interventionnelle

Mais revenons à Marine… A l’arrivée du S.M.U.R. à Arpajon Clinique similaire (chien de fusil, Glasgow 9)  Transfert en A.R. (état stationnaire pendant le trajet)

Hospitalisation en Réanimation pédiatrique Conclusion initiale : Syndrome confusionnel avec troubles de conscience Bilan étiologique à compléter Conclusion de sortie : Bilan étiologique négatif et incomplet Poursuivi en Neurologie pédiatrique

Et en Neurologie pédiatrique…  Deux orientations diagnostiques: Migraines atypiques Epilepsie de Paniakopoulos Suivi de Marine en consultation de Neurologie pédiatrique