Curiethérapie des cancers de la verge Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4 février 2012 Dr Laurence THOMAS – Institut Bergonié, Bordeaux 1

Epidémiologie Carcinome épidermoïde du pénis Facteurs de risque 1 cas pour 100 000 hommes Rôle préventif de la circoncision Âge de survenue : 60 à 70 ans Facteurs de risque Patients non circoncis présentant un phimosis pour 20 à 30% des patients Hygiène défectueuse Inflammation chronique Condylome : risque de cancer X par 5 HPV 16 et 18 présent pour 50% des cancers infiltrants de la verge Lésions précancéreuses Carcinome in situ (maladie de Bowen et érythroplasie de Queyrat) Evolution dans 30% des cas vers un carcinome infiltrant Lésions associées Balanite/Lichen scléroatrophique/Papules bowenoïdes

Examen clinique Examen clinique de la lésion : détermine ses caractéristiques son aspect : verruqueux ou ulcéro-infiltrant sa topographie exacte par rapport à l’urètre sa taille l’existence d’une infiltration du corps spongieux ou du corps caverneux Aide possible par une échographie voire une IRM La biopsie permet le diagnostic complet anatomopathologique, le grade de la lésion et l’existence d’embols lymphovasculaires Examen clinique des aires ganglionnaires Palpation des aires inguinales : si ganglion palpé ou difficulté de l’examen clinique, faire réaliser un TDM abdomino-pelvien et discuter de l’indication d’un TEP Augmentation du risque d’extension ganglionnaire : avec le T (à partir du T1b G2) si embols lymphovasculaires selon le type : risque d’extension ganglionnaire plus important et plus précoce avec le type ulcéro-infiltrant que le type verruqueux

Regroupement des stades TNM Classification TNM (2009) T – Tumeur primitive TX La tumeur primitive ne peut être évaluée T0 Aucune preuve de tumeur primitive T1 Tumeur limitée au rein ≤ 7 cm de grand axe T1a Tumeur limitée au rein ≤ 4 cm de grand axe T1b Tumeur limitée au rein > 4 cm mais ≤ 7 cm de grand axe T2 Tumeur limitée au rein > 7 cm de grand axe T2a Tumeur limitée au rein > 7 cm mais ≤ 10 cm de grand axe T2b Tumeur limitée au rein > 10 cm T3 Tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse périrénale ou du sinus rénal mais sans atteindre le fascia de Gerota T3a Tumeur envahissant la veine rénale ou ses branches de division segmentaires, la graisse du sinus rénal ou péri-rénale mais n’atteignant pas la surrénale et ne dépassant pas le fascia de Gerota. T3b Tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous diaphragmatique. T3c Tumeur envahissant la paroi de la veine cave inférieure ou thrombus s’étendant au dessus du diaphragme T4 Tumeur s’étendant au delà du fascia de Gerota, incluant l’envahissement de contiguïté de la surrénale homolatérale. N – Envahissement des ganglions régionaux NX les adénomégalies ne peuvent être évaluées N0 Pas de métastase ganglionnaire N1 Métastase ganglionnaire unique N2 Plus de 1 métastase ganglionnaire M – Métastase à distance MX Les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées M0 Pas de métastase à distance M1 Métastase à distance Regroupement des stades TNM Stade I : T1 N0 M0 Stade II : T2 N0 M0 Stade III : T3 N0 M0 et T1, T2, T3 N1 M0 Stage IV : T4 N0, N1 M0, tous les T N2 M0 et tous les T N M1

Facteurs pronostiques des carcinomes épidermoïdes de la verge Extension ganglionnaire : survie à 5 ans 85% si N0 vs 40% si N+ Selon le type histologique : meilleur pronostic pour les carcinomes verruqueux que pour les ulcéro-infiltrants peu différenciés Recommandations de l’AFU 2010 vis-à-vis de la tumeur du gland Tis Ta T1a : traitement soit par laser, soit par biopsie exérèse, soit glandulectomie T1b, T2 : différentes options thérapeutiques Chirurgie, biopsie exérèse avec exérèse complète, glandulectomie, amputation partielle Autre option thérapeutique conservatrice : curiethérapie interstitielle vis-à-vis de l’extension ganglionnaire si N0 et stade considéré comme  T1b grade 2 : soit technique du ganglion sentinelle, soit lymphadénectomie inguinale modifiée bilatérale si N palpé : lymphadénectomie inguinale bilatérale

Indications et caractéristiques de la curiethérapie interstitielle Carcinome épidermoïde du gland T1 T2 sans atteinte du corps caverneux lésion  40 mm localisation suffisamment à distance de l’urètre pour permettre l’implantation Curiethérapie interstitielle Source radioactive située dans la lésion à traiter Radioélément utilisé : Iridium 192 Origine : activation neutronique d’Iridium stable donnant un Iridium instable qui se désintègre avec émission d’un rayonnement Bêta d’énergie 0,6 MEV et un Gamma d’énergie 0,38 MEV Période : 74 jours CDA : 6 mm dans le plomb Débit de kerma normal dans l’air Présentation différente selon le débit utilisé Bas Débit : fils souples sécables non cassants, platine iridié de 0,1 mm de diamètre + gaine de platine pur de 0,1 mm de diamètre. Fils de 0,3 mm de diamètre au total. Bas Débit Pulsé : utilisation d’une microsource d’Iridium 192 mesurant 1,1 mm de diamètre. Longueur 2,5 mm. Activité 500 mCi. Haut Débit : microsource d’Iridium 192 0,9 mm de diamètre. Longueur 4 mm. Activité 10 Ci.

Matériel vecteur utilisé Aiguilles vectrices si lésion importante Diamètre de l’aiguille utilisé adapté en fonction du débit. Il sera différent pour une technique à bas débit de dose, une technique à haut débit ou à bas débit pulsé pour permettre le passage du matériel radioactif. Cathéter à ponction vasculaire si implantation à réaliser pour une petite lésion Le patient devra avoir eu une circoncision au préalable. L’implantation sera réalisée sous anesthésie générale, avec mise en place d’une sonde de Foley qui restera à demeure pendant la durée du traitement.

Technique d’implantation En fonction de l’épaisseur du volume à traiter Utilisation de plusieurs plans Implantation avec le GAG (applicateur de Gerbaulet) Englober la lésion clinique + marges de sécurité de 5 à 10 mm Espacement entre les aiguilles de 15 à 18 mm ne devant pas être inférieur à 12 mm (De Crevoisier 15 à 18 mm, Crook 14 à 18 mm) Aiguilles implantées en traversant le gland, de la surface dorsale à la surface ventrale du gland In: De Crevoisier et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 ; 74 : 1150–6.

Règles d’implantation selon le système de Paris définies initialement pour le bas débit de dose But : obtenir une distribution de dose la plus homogène afin d’éviter les manchons de surdosage par une disposition judicieuse du matériel vecteur régie par un système prévisionnel. Existence de relations prévisionnelles pour la préparation du plan de traitement Recommandations concernant la spécification de la dose. Principe du système de Paris : parallélisme, débit de kerma uniforme et identique, équidistance Spécification de la dose Zone de dose minimum (dose de base), zone de dose maximum, hyperdosage situé au contact de la source radioactive. Isodose de référence correspondant à 85% de la dose de base Volume hyperdosé : 170% de la dose de base. Longueur traitée = 0,7 x longueur active pour un chargement uniforme Marge latérale de sécurité = 0,27 X écartement Eviter que le diamètre du manchon d’hyperdosage soit supérieur à 8 à 10 mm. Les règles d’implantation du système de Paris doivent être les mêmes, quel que soit le débit utilisé (bas débit de dose, bas débit pulsé ou haut débit) Possibilité de dosimétrie sur TDM ou sur clichés orthogonaux Curiethérapie à bas débit pulsé ou haut débit, utilisation d’une stepping source d’Iridium 192. Possibilité d’optimisation de la dose par modification des dwell time aux extrémités de l’implantation afin de diminuer la dose à l’urètre et minimiser le diamètre des manchons d’hyperdosage.

Dose prescrite 60 Gy sur l’isodose de référence correspondant à 85% de l’isodose de base selon les règles du système de Paris Débit horaire si possible inférieur à 60 cGy par heure Lors du traitement radioactif, mettre en place un moyen de contention pour éviter que l’implant repose sur la région testiculaire.

Résultats Survie spécifique à 10 ans : 80 à 90% De Crevoisier [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 ; 74 : 1150-6] Nombre de patients traités : 144 Dose prescrite : 65 Gy Survie spécifique 10 ans : 92% pour l’utilisation du bas débit de dose. Recul médian : 5,7 ans Crooke [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 ; 62 : 460-7; Brachytherapy 2010 ; 9 : 151-8] Nombre de patients traités : 49 Dose prescrite : 60 Gy Débit horaire du pulse : 50 à 60 cGy par heure Survie spécifique à 5 ans : 90% Survie spécifique à 10 ans : 83,6% Utilisation du BDP + BDD Petera [Brachytherapy 2001 ; 10 : 136-40] Nombre de patients traités : 10 Curiethérapie à haut débit 18 séances de 3 Gy chacune, séances bi-quotidiennes espacées de 6 heures pendant 9 jours. Recul : 20 mois Résultats préliminaires : aucune rechute

Taux de conservation pénienne aux alentours de 70% à 10 ans Contrôle local : 80 à 85% De Crevoisier : 80% à 10 ans (BDD) 85% des rechutes locales sont contrôlées par une chirurgie ou une seconde curiethérapie Crook : 85,3% à 5 ans (BDP) Petera : pas de rechute locale (HDD) Taux de conservation pénienne aux alentours de 70% à 10 ans De Crevoisiser : 72% à 10 ans (BDD) Crook : 86,5% à 5 ans (BDP et BDD), 67% à 10 ans Petera : 100% 20 mois (HDD)

Taux de complications : 15 à 30% Ulcération douloureuse : 26% à 10 ans pour De Crevoisier 14% pour Crook Facteurs de risque Augmentation du volume traité Débit de dose > 0,6 Gy par heure pour De Crevoisier Dose prescrite > 60 Gy Volume traité > 30 cc Nombre de plans > 2 pour Rozan [Radiother Oncol 1995 ; 36 : 83-93] Taux de complications augmenté avec le stade de la maladie pour Mazeron [Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984 ; 10 : 1891-5] Sténose urétrale : 29% à 10 ans pour De Crevoisier 9% à 5 ans pour Crook Le taux de sténose urétrale dépend essentiellement de la proximité des aiguilles du méat et de l’urètre distal. Résultats cosmétiques satisfaisants Possibilité de télangiectasies, d’hyperpigmentation et d’atrophie sans impact sur la qualité de vie.

Conclusion La curiethérapie interstitielle des cancers de la verge est une excellente option thérapeutique conservatrice pour les carcinomes épidermoïdes du gland T1 et T2. Nécessité de poursuivre l’information des urologues sur ce type de traitement. Promouvoir l’expérience des curiethérapeutes.