Retour de zone tropicale

Cas clinique Un homme se présente à votre consultation avant son départ pour le Sénégal où il doit rester 15 jours au Club Méd. Sur quels éléments allez-vous proposer une prévention anti-palustre?

Sur quels éléments allez-vous proposer une prévention anti-palustre? zones visitées: 0, I, II ou III Durée du voyage: pour un court séjour touristique ou professionnel (inférieur à 7jours) en zone de faible risque de transmission, le traitement préventif n'est pas indispensable si: protection anti-moustique, Cs si fièvre durant les deux mois qui suivent le retour Terrain l'âge: enfants, personnes âgées ATCD Intolérance aux antipaludiques Interaction médicamenteuse Grossesse ou son éventualité

En dehors de la chimio-prophylaxie, quelles autres mesures proposez-vous pour lutter contre le risque de paludisme?

Mesures de base porter des vêtements longs le soir, dormir dans des pièces dont les ouvertures (fenêtres, portes) sont protégées par des grillages-moustiquaires en bon état, éviter de sortir la nuit, même un court moment, sans protection anti-moustiques (il ne faut pas dormir la nuit à la belle étoile sans moustiquaire)

Insecticides le soir Chambres : diffuseur électrique avec tablettes ou flacon de penser au kit d'adaptation de prises de courant) ou bombe insecticide. A l'extérieur ou dans une pièce aérée: tortillons fumigènes Climatisation: réduit l'agressivité des moustiques mais ne les empêche pas de piquer Dormir sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide (deltaméthrine ou perméthrine) = meilleure protection Les vêtements ainsi que les toiles de tente peuvent être imprégnés par pulvérisation (spray) ou par trempage (perméthrine).

Répulsifs sur les parties découvertes du corps. L'application du produit doit se faire dès le coucher du soleil La durée de la protection varie de 2 à 5 heures Ces produits peuvent être toxiques s'ils sont ingérés : éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires. La pulvérisation de répulsif sur les vêtements est possible mais de courte efficacité (2 heures) car le produit est volatil. Eviter pour la femme enceinte

Le Sénégal est une zone du groupe 3 Le Sénégal est une zone du groupe 3. Quel traitement préventif pouvez-vous proposer à votre patient?

Pays du groupe 3 : zone de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou de multirésistance Méfloquine (Lariam® 250) : un cp/sem commencer de préférence 10 jours avant le départ et poursuivre 3 semaines après le retour. atovaquone-proguanil (Malarone® ) 1cp/j commencer la veille ou le jour du départ et poursuivre une semaine après le retour. Durée limitée à 3 mois Doxycycline (Doxypalu®): en alternative ou en cas d'intolérance ou de contre indication à la méfloquine. Posologie : 100 mg/jour, en débutant la veille du départ et en poursuivant quatre semaines après la sortie de la zone à risque. Attention : photosensibilité cutanée, CI grossesse et enfants<8 ans.

Pays du groupe 1 : zone sans chloroquinorésistance chloroquine (Nivaquine®) 1 cp/j Ou Nivaquine® 300 : un comprimé deux fois par semaine) pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes commencer la veille ou le jour du départ poursuivre 4 semaines après le retour.

Pays du groupe 2 : zone de chloroquinorésistance Chloroquine (Nivaquine®100), 1 cp/j + proguanil (Paludrine® 100), 2cp/j, en une seule prise au cours d'un repas Association chloroquine-proguanil (Savarine®), 1cp/j , pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes commencer la veille ou le jour du départ poursuivre 4 semaines après le retour. Alternative: Malarone

Femme enceinte Pays du groupe 1: chloroquine (Nivaquine®) Pays du groupe 2 : Soit chloroquine (Nivaquine® 100) + proguanil (Paludrine® 100) soit l’association chloroquine-proguanil (Savarine®) Pays du groupe 3 : il est déconseillé de se rendre en zone de forte transmission. Si le voyage ne peut être évité, une prophylaxie par l'association atovaquone-proguanil ou par la méfloquine pourra être envisagée.

Enfant Risques d'accès grave accrus Lutte contre les moustique+++ Consulter en urgence en cas de fièvre. Pour un nourrisson, consulter pour tout malaise même en l'absence de fièvre Les anti paludiques doivent rester hors de portée des enfants. Prophylaxie antipaludique adaptée au poids de l'enfant. Méfloquine n'existe que sous forme de comprimés quadrisécables et n'est pas recommandée en dessous de 15 Kg (3 ans) Savarine®: pas de forme pédiatrique Malarone®): disponible en comprimés pédiatriques et peut être administrée aux enfants entre 11 et 40 Kg Doxycycline: contre-indiquée pour les enfants de moins de 8 ans.

2 semaines après son retour, il consulte pour une fièvre avec des nausées et des céphalées. L’examen clinique est sans signe objectif. Quelles questions lui posez vous ?

Observance de la prophylaxie anti-palustre? Prise de risque toute fièvre au retour d’une zone tropicale est un paludisme jusqu’à preuve du contraire Observance de la prophylaxie anti-palustre? Attention, la prophylaxie n’exclut pas le paludisme. Prise de risque Palu MST Rythme de la fièvre: tierce, quarte Vaccination: typhoïde, fièvre jaune

Quel bilan étiologique paraclinique prescrivez vous ?

Rechercher un paludisme Signes biologiques indirects: NFS, BH, coag Anémie hémolytique Thrombopénie Dyslipidémie Cytolyse hépatique Diagnostic de certitude Frottis Goutte épaisse Test de diagnostic rapide Autres: PCR, QBC (méthode à l’acridine orange)

Autres examens complémentaires Hémoculture BU +/- ECBU, Rx thorax Evt: coproculture Sérologies: arbovirose, mycoplasme, VIH Evt, recherche de MST Penser à la méningite; PL si raideur de nuque Autres selon la clinique

Quels sont les avantages et inconvénients des dufférentes techniques de recherche du paludisme?

Frottis sanguin Avantages Inconvénients Identification parasitémie Etude longue Expérience dépendant

Goutte épaisse Avantages Inconvénients Meilleure sensibilité Numération assez précise Inconvénients Lecture délicate Longue Identification difficile des espèces

Diagnostic rapide Avantages Inconvénients Rapidité et facilité de mise en œuvre Très bonne sensibilité Inconvénients Faux positifs, faux négatifs

Il s’agit d’un paludisme à Pl. falciparum (parasitémie 1%) Il s’agit d’un paludisme à Pl. falciparum (parasitémie 1%). Que lui prescrivez vous ?

Prise en charge de l’accès palustre Première ligne: atovaquone-proguanil Malarone®, arthéméther-luméfantrine Deuxième ligne: Méfloquine (Lariam®) Quinine (si vomissement ou gravité) 8mg/kg toutes les 8h) IV sur 4 h (car vomissements) puis PO 7j Si gravité, dose de charge de 16mg/kg avec un apport de soluté glucosé Surveillance de l’efficacité : - clinique : température, conscience, examen neurologique - paraclinique : parasitémie, quininémie Surveillance de la tolérance : Clinique : bourdonnements d’oreilles Paraclinique : pouls, tension artérielle, glycémies, électrocardiogramme ou scope, quininémie

Remarques Quinine + clindamycine (10 mg/kg) 3j Si pas de vomissement: atovaquone-proguanil en première intention 4 cp en une prise à renouveler 2 fois à 24h d’intervalle, au cours d’un repas (12cp au total sur 48h) A partir de 40 kg Arthéméther+luméfantrine = Riamet®, Coartem® CI si grossesse ou tble de la conduction intra-ventriculaire 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 (24 cp en 60 h), avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras A partir de 35 kg

Sur quels critères hospitalisez vous un malade?

Critères d’hospitalisation Signes de gravité  réanimation Terrain à risque Vomissements Problèmes psy ou sociaux Suivi possible, hôpital à proximité En pratique: hospitalisation systématique au moins 24-48h

Signes de gravité Troubles de la conscience, convulsions Choc, défaillance respiratoire Syndrome hémorragique Hémoglobinurie ou ictère>50µmol/l Crét>265µmol/l Hb<7g/dl Glycémie<2,2 mmol/L Parasitémie>4% Hyperlactatémie, acidose métabolique

Pl non falciparum Primaquine Nivaquine 10 mg/kg immédiatement (max: 600 mg) H6, H24 et H48: 5 mg/kg (max: 300 mg)

Quel surveillance?

Surveillance Clinique Biologique ECG, scope (quinine) Pfs: quininémie Frottis-goutte épaisse H72, J7, J28 ECG, scope (quinine) Pfs: quininémie

Il s’agit d’une typhoïde. Que lui prescrivez vous ?

Typhoïde: traitement AB FQ: ofloxacine 200 mg x 2/j po pendant 5 à 7 jours Ceftriaxone, 75 mg/kg/j, pdt 5j Ttt de 1ère intention chez l’enfant Azythromycine, 10mg/kg/j pdt 7 jours

Typhoïde: traitement symptomatique Signes neurologiques ou cardiaques: prednisone (1mg/kg) Transfusion si hémorragie digestive Chirurgie si perforation digestive (élargir le spectre de l’antibiothérapie dans ce cas)

Surveillance Clinique: Bio Baisse du pouls et de la température TA Auscultation cardiaque; examen abdo Disparition de la fièvre Bio NFS Copro en fin de TTT (2 à 48h d’intervalle)

Typhoïde: clinique Incubation: 1 à 3 semaines Phase d’invasion (1ère semaine) fièvre élevée d’installation progressive (40° C avec dissociation du pouls) Céphalées Asthénie Insomnie troubles digestifs à type d’anorexie, nausées et crampes abdominales avec constipation ou diarrhées. myalgies et des arthralgies. Cette phase peut auusi apparaître d’emblée brutale dans un tableau de gastro-entérite pouvant simuler un tableau chirurgical aigu, notamment chez le jeune enfant.

Typhoïde: clinique (2) La phase d’état (2ème semaine) fièvre qui se maintient en plateau entre 39° et 40° C (pouls dissocié) selles diarrhéiques (classiquement diarrhées jus de melon). état somnolent évoluant vers une prostration dans les formes graves (tuphos) Splénomégalie habituelle. Eruption cutanée érythémateuse au niveau du tronc (taches rosées lenticulaires) Complications: perforations, hémorragies intestinales, myocardite, ostéomyélite, encéphalite et glomérulonéphrite. dues à la libération d'endo-toxines lors de la lyse des salmonelles.

Biologie Leuco-neutropénie, thrombopénie Cytolyse hépatique Confirmation: hémocultures, +/- coproculture Sérologie: tardive (2ème semaine), peu spécifique  peu d’intérêt

Quelles autres causes infectieuses faut il rechercher systématiquement ?

Rechercher Infections « classiques »: infection U, infection pulmonaire (notamment le mycoplasme) au début Une virose notamment arbovirose, enterovirus Une méningite Une infection VIH, notamment une primo-infection Amibiase hépatique