Prise en charge péri-opératoire d ’un patient porteur pace-maker en 2003 en France  180.000 patients avec PM taux implantation 30-40.000/an Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouse rouge@icr.fnclcc.fr

prise en charge PRE-OPERATOIRE 1) nature du trouble de la conduction et de la cardiopathie associée. 2) marque du modèle - date d ’implantation  CARTE +++ 3) état fonctionnel du patient depuis l ’appareillage  suivi régulier / cardiologue carnet de surveillance 4) ECG pré-opératoire  Fc spontanée > Fc programmée  VASALVA  pb aimant  mode asynchrone  DANGER 5) RxT intégrité de(s) sonde(s) 6) kaliémie

code international  5 lettres

R  fréquence asservie  capteurs d ’asservissement  tachycardie d ’adaptation 1) capteurs musculaires  pression & vibrations  manipulations chirurgicales ou décubitus ventral 2) capteurs  variations d ’impédance thoracique  hyperventilation / préoxygénation  ventilation mécanique  sources IEM

2 modes de fonctionnement VVI complexes entraînés détection activité spontanée  inhibition stimulation DDD stimulation A-V DDD stimulation V DDD stimulation A DDD inhibition A- V

prise en charge PRE-OPERATOIRE en synthèse avis cardiologique justifié si surveillance spécialisée > 6 mois à fortiori si implantation > 5 ans et si fonctions complexes fréquence asservie  discuter suspension provisoire de cette fonction re-programmation éventuelle cardiopathie sous-jacente  fréquence  séquence A-V

Problèmes éventuels PER-OPERATOIRE (1) 1) variation kaliémie hypokaliémie  potentiel de repos membranaire  excitabilité  problème si mode asynchrone hyperkaliémie  potentiel de repos membranaire  seuil dépolarisation cellule  perte de stimulation par PM

Défaut d ’entraînement fonctionnement normal défaut d ’entraînement

Problèmes éventuels PER-OPERATOIRE (2) 2) interférences électromagnétiques +++ interférences avec la fonction de recueil : temporaire reprogrammation du stimulateur électrode « active » dans le circuit de coagulation  risque de brulûre myocardique  perte de la stimulation  rare actuellement = sécurité avec mise à la terre interférence avec batterie boîtier (rare)

Prise en charge PER-OPERATOIRE (1) 1) ECG  analyse segment ST impossible  monitorage BIS perturbé 2) activité circulatoire  signal pléthysmographique SpO2  PSA invasive si le geste chirurgical le justifie 3) sonde de Swan Ganz  si indiquée par la chirurgie  si implantation électrodes PM < 4 semaines  risque non évalué de déplacement des sondes 4) choix anesthésie  NON DICTE par la présence du PM  stimulateurs nerfs  inhibition stimulation

Werner P et al. Ann Fr Anesth Reanim, 20:716-9, 2001

Prise en charge PER-OPERATOIRE (2) 5) recommandations pour l ’utilisation du bistouri électrique la plaque de terre doit être placée le plus loin possible du boîtier ne pas placer le boîtier entre le site opératoire et la plaque de terre le courant du bistouri doit être réglé à son niveau le plus bas possible pendant l ’installation, le bistouri ne doit pas être manipulé au dessus du boîtier sans être éteint et ce même si le bistouri ne touche pas le patient BISTOURI BIPOLAIRE >>> BISTOURI UNIPOLAIRE non documenté de manière irréfutable puissance de coagulation peut être insuffisante

Prise en charge POST-OPERATOIRE 1) vérification programmation 2) rétablissement programmation de base

PM  3 messages 1) FV ou TV  CEE possible 2) CI formelle IRM  palettes le plus à distance du boîtier  vérification programmation et seuils en post CEE 2) CI formelle IRM 3) Ne justifie pas une antibioprophylaxie

Prise en charge péri-opératoire d ’un patient avec défibrillateur automatique implantable (DAI)

DAI 1) indication : prévention mort subite 2) fonctions DAI  défibrillation interne  chocs internes 3 à 30 joules  DAI 3ème & 4ème génération  fonctions multiples HOLTER fonction anti-tachycardie fonction PM anti-bradycardie  durée de vie  3 ans [  300 CEI]  prix moyen  15000 - 22000 EUROS

DAI & interférences péri-opératoires 1) interférences électromagnétiques bistouri électrique  protection importante du boîtier  risque de brûlure endomyocardique si défaut de plaque de terre  électrocoagulation  décharge inappropriée +++  plus rarement une inhibition du DAI (théorique) 2) kaliémie  hypokaliémie   excitabilité  hyperkaliémie   seuil dépolarisation cellule

DAI  prise en charge PRE-OPERATOIRE (1) 1) identification cardiopathie associée 2) marque modèle & date d ’implantation 3) suivi depuis implantation CARNET  interrogatoire du patient +++ 4) kaliémie 5) RxT

DAI  prise en charge PRE-OPERATOIRE (2) 6) consultation cardiologique impérative  si dernière surveillance > 6 mois  fonction de la périodicité / patient 7) problème NON RESOLU  désactivation DAI en pré-opératoire ? OU  application d ’un aimant pendant l ’électrocoagulation ?

DAI  prise en charge PER-OPERATOIRE (1) 1) port de gants (isolant électrique) 2) monitorage  ECG  SpO2 pléthysmographie  PSA invasive « facile » +++ 3) insertion possible d ’une SWAN GANZ  si électrodes > 4 semaines 4) choix des agents anesthésiques dicté par cardiopathie sous-jacente

DAI  prise en charge PER-OPERATOIRE (2) 5) bistouri électrique  bistouri bipolaire  plaque la plus loin possible du boîtier  AIMANT disponible en salle  durée électrocoagulation < 20 secondes 6) CEE indispensable si DAI inefficace / inactif

DAI  prise en charge PER-OPERATOIRE (3) cas particuliers 1) DAI & sismothérapie  inactivation DAI avant sismothérapie  attention à ne pas mettre le patient à la terre - conduction courant / sonde myocardique  risque de FV 2) DAI & lithotriptie extra corporelle  inactivation DAI avant séance  protection du boîtier / onde de choc (dommage direct)

DAI  prise en charge POST-OPERATOIRE 1) vérification programmation 2) rétablissement programmation de base

DAI & période PERI-OPERATOIRE défibrillateur en salle +++ éducation personnel

DAI  3 messages 1) FV ou TV  CEE possible 2) CI formelle IRM  palettes le plus à distance du boîtier  vérification programmation et seuils en post CEE 2) CI formelle IRM 3) Ne justifie pas une antibioprophylaxie