Une hépatite aiguë sévère Service de Réanimation Polyvalente – CHD La Roche-Sur-Yon

Terrain Mme F., 75 ans Mariée, 3 enfants, pas de voyage récent. Antécédents : Hypertension artérielle traitée, équilibrée. Hyperchloestérolémie. Obésité sévère – BMI 37. Infections urinaires à répétition.

Traitement habituel Vasten 20 mg – 1 cp /jour Aldactazine – 1 cp /jour Furadantine 50 mg – 1 cp 3 fois/jour

Histoire de la maladie Mme F. est hospitalisée en Gastro-entérologie pour bilan d’altération de l’état général avec ictère cutanéo-muqueux Le bilan initial retrouve : Une cytolyse hépatique : ASAT 2600 - ALAT 2500 UI/L GammaGT 880 UI/L – P. alcalines 341 UI/L Bilirubine totale 525 µmol/L TP 45%

Examens complémentaires TDM abdomino-pelvien sans puis avec injection : Foie de contours réguliers. Réhaussement de façon hétérogène au temps portal sans lésion suspecte. Absence de dilatation des voies biliaires. Lame d’épanchement intrapéritonéal péri-hépatique.

Evolution Majoration de l’asthénie avec apparition à J7 d’une douleur thoracique et de vomissements bilieux. Cytolyse hépatique en baisse : ASAT 378 – ALAT 487 UI/L Bilirubine totale 527 – conjuguée 453 µmol/L TP 31% - Thrombopénie 108000/mm3 Insuffisance rénale : Créatinine > 335µmol/L mais non dosable - Urée 24 mmol/L ECG – Troponine sans particularité.

Evolution Mme F. est donc admise en réanimation pour hépatite aiguë sévère avec défaillance rénale associée. Il n’existe pas, à ce moment, de signe d’encéphalopathie. Elle sera mise sous Noradrénaline à J9 pour hypotension persistente malgré un remplissage adéquat (3L de sérum physiologique, 20g d’Albumine)

L’atteinte rénale est compatible avec un SHR type 1 Critères majeurs : Présence d’une insuffisance hépato-cellulaire et HTP Filtration glomérulaire effondrée : Cl créatinine < 40 mL/min Absence de perte digestive (vomissement ou diarrhée) Absence d’hypovolémie par diurèse trop importante Absence d’amélioration par arrêt des diurétiques et expension volémique Protéinurie < 0,5 g/L, absence de néphropathie organique Absence d’obstruction post-rénale

L’atteinte rénale est compatible avec un SHR type 1 Critères mineurs : Diurèse < 500cc/24h Sodium urinaire < 10 méq/L Sodium plasmatique < 130 méq/L

Concernant l’étiologie de l’hépatite aiguë sévère Médicamenteux : La toxicité de la Furadantine est fortement suspectée. La recherche d’une autre étiologie est négative. Des biopsies hépatiques sont réalisées. Virale : Les sérologies sont négatives pour les hépatites B, C, E, CMV et EBV. La sérologie de m’hépatite A est en faveur d’une infection ancienne.

Concernant l’étiologie de l’hépatite aiguë sévère Auto-immun : L’étiologie est évoquée, elle prédomine dans la population féminine. Néanmoins il n’y a pas d’atteinte systémique associée (dysthyroïdie, diabète, polyarthralgies…) Le bilan auto-immun est le suivant : HAI type 1 : Ac anti muscle lisse et anti-noyau négatif. HAI type 2 : Ac anti-LKM négatif. HAI type 3 : Ac anti-SLA et anti LP négatif.

Concernant l’étiologie de l’hépatite aiguë sévère Métabolique : Cuprémie 914 µg/L (N>600) et curpurie 80 µg/24h (N<100). Céruoplasminémie 231 mg/L (N<100).

Imputabilité intrinsèque de la Furadantine Délai après introduction Délai après arrêt ASAT ALAT Bilirubine Commentaires Pre 6 mois 2144 2404 338 Ictère - TP 39% Arrêt de la Furadantine 1j 1809 1943 306 3j 1088 1358 307 Insuffisance rénale - Hyponatrémie 12j 210 132 544 Encéphalopathie 15j Décès

Traitement initié Traitement de l’hépatite aiguë: Arrêt des traitements hépato-toxiques N-Acétyl-cystéine - Abumine Corticothérapie (2 mg/kg) dans l’hypothèse d’une atteinte auto-immune.

Traitement initié Traitement du syndrome hépato-rénal : Correction de l’hypovolémie (sérum physiologique et albumine). Introduction de Noradrénaline, puis switche par Glypressine (contexte de LATA).

Concernant la transplantation hépatique Critères de décision : Critères King’s College Hospital : Paracetamol : pH<7,3 à H24 ou TP>100sec + créatinémie>300µmol/L + encéphalopathie stade III ou IV. Autres étiologies : TP>100sec ou 3/5 des critères suivants : Age < 10 ans ou > 40 ans, étiologie (non A non B, Halothane, drogue), délai ictère-encéphalopathie>7j, TP>50sec, créatinémie>300µmol/L. Critères de Beaujon : Coma ou confusion Facteur V<20%, age<30 ans, ou Facteur V<30% J Peter A Lodge. Emergency Subtotal Hepatectomy: A New Concept for Acetaminophen-Induced Acute liver failure.Annals of Surgery 2008; 247: 238-49

Concernant la transplantation hépatique Mme F n’avait pas de contre-indication absolue à la transplantation hépatique (absence de sepsis non contrôlé, d’acidose métabolique non corrigeable, de défaillance multiviscérale, ni d’hypotension réfractaire). Néanmoins, un avis sollicité auprès du service de greffe hépatique (CHU Rennes) ne retient pas cette indication compte-tenu de l’âge trop avancé.

Etude histologique post-mortem Un peu d’anapath….

Espace porte Large territoire de fibrose jeune correspondant vraisemblablement à de la détersion d’une zone de nécrose hépatocytaire Lobule hépatocytaire

Large territoire de fibrose jeune correspondant vraisemblablement à de la détersion d’une zone de nécrose hépatocytaire. Cette zone contient des cellules inflammatoires (lymphocytes et polynucléaires neutrophiles).

Activité nécrotico-inflammatoire intra-lobulaire (lymphocytes et polynucléaires neutrophiles au contact des hépatocytes). cholestase

Mots Clefs Hépatite aigue Toxicité médicamenteuse