LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX (NACO) Docteur manuel IMIANITOFF CARDIOLOGUE FMC du 21/11/2013 Arrivée du beaujolais nouveau 2013 !!!

MODE D’ACTION DES NACO Molécules à action spécifique Antithrombine (Anti-IIa): les « gatran », avec pour chef de file le dabigatran (PRADAXA) Inhibiteurs directs du facteur X activé ou Anti-Xa, les «  xaban », dont les chefs de file sont le rivaroxaban (XARELTO) et l’apixaban Sans passer par l’antithrombine (AT) Action spécifique, compétitive, réversible Les indications et les posologies différent selon le NACO

CARACTERISTIQUES DES NACO

INTERET DES NACO Par rapport aux AVK ( Etudes ) Forte tendance à la baisse de la mortalité dans la fibrillation atriale Baisse très significative des hémorragies cérébrales Franche tendance à une efficacité supérieure à celle des AVK dans la prévention des AVC dans la FA Une grande facilité d’utilisation dans la TVP-EP (RIVAROXABAN)

NACO ET TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION ATRIALE

EPIDEMIOLOGIE DANS LA FA Croissance très rapide de l’incidence et prévalence de la FA >10% des sujets après 80 ans 15% des AVC dus à la FA Evaluation du risque thromboembolique grâce à des scores (CHA2DS2-VASc) Evaluation du risque hémorragique avec le score HAS-BLED

POUR QUELS PATIENTS ? FA non valvulaire On exclut les valvulopathies rhumatismales (RAA) et prothèses valvulaires Etude RE-ALIGN (Dabigatran): interrompue car AVK supérieurs Contexte: AVK diminuent de 60 % le risque d’AVC en cas de FA Etudes AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF, EAFT

QUELS NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ? 3 essais de grande envergure ayant testé les NACO/ Warfarine (AVK le plus utilisé) But: non infériorité RE-LY (dabigatran : PRADAXA) Non infériorité pour 110 mg X2/j Supériorité pour 150 X 2/j ROCKET-AF ( rivaroxaban: XARELTO) Non infériorité 50% patients en prévention secondaire ARISTOTLE ( apixaban) - 21% AVC et embolies systémiques - 31% d’hémorragies graves - 11% de la mortalité

CARACTERISTIQUES PHARMACOLOGIQUES

CHOIX DE L’ANTICOAGULANT

ESTIMATION DU RISQUE DE SAIGNEMENT

NACO ET MTEV Etudes princeps: RECOVER (dabigatran) EINSTEIN (rivaroxaban) AMPLIFY (apixaban) HOKUSAI (edoxaban) Résultats: non infériorité des NACO / Warfarine (AVK) Particularités: Seul le rivaroxaban a l’AMM pour MTEV Comparaison rivaroxaban et apixaban vs AVK seuls Alors que dabigatran et edoxaban se sont comparés à « héparine, puis relai AVK

INTERROGATIONS Absence d’antidote spécifique Mais, y en a t’il pour les nouveaux antiplaquettaires et les HBPM ? Utilisation de complexes prothrombiniques concentrés (KASKADIL)(FEIBA): bonne action sur le Rivaroxaban ++ et Apixaban, et hémodialyse sur le dabigatran

Dosage activité biologique Possible, mais pas encore en routine Problème de définir des normes

TESTS D’HEMOSTASE

CONCLUSIONS Effet anticoagulant NACO est obtenu rapidement, en quelques heures L’absence de surveillance biologique pour évaluer leur efficacité ne doit pas banaliser leur utilisation Nécessité sensibilisation et éducation du patient (comme AVK): CARTE Bénéfice clinique très net pour les NACO/AVK pour les hémorragies cérébrales. Mais il persiste le risque d’hémorragie grave +++ Risque hémorragique doit être évalué +++ Avant toute prescription Particulièrement en cas de relai AVK Si polymédication ++ Lors du suivi avec évaluation fonction rénale (clairance de Cockroft) FDR hémorragie: > 75 ans, I rénale, poids< 50 Kg, comorbidité, interactions médicamenteuses

MERCI DE VOTRE ATTENTION