Sémiologie d'Urgence Troubles de la conscience Pr Enrique Casalino SAU Bichat-Claude Bernard

Introduction Tout bon examen clinique commence par… Un bon interrogatoire (anamnèse), qui repose sur des qualités Relationnelles et cliniques Empathie, capacité d’écoute Capacité entretien Organisation ++++ Anamnèse exhaustive/anamnèse ciblée

Introduction Les antécédents et l’histoire actuelle +++ Interroger le patient, la famille, les pré-hospitaliers, … Céphalées (majoration par les mouvements) Photophobie, phonophobie Vertiges Etourdissements Malaise, perte de conscience, syncope Faiblesse Engourdissement Convulsions, absences Tremblements

Examen clinique Observer +++++++ attention: le patient vous regarde aussi!!! L’examen clinique doit être complet/ciblé

Cas 1 Patient de 18 ans Conduit par la BSSP Pour « ivresse » Problème de langue T°: 38.2C FC 122 FR 16 TA 11672 Originaire d’Inde Amaigri Allongé En « chien de fusil » Se plaint… de maux de tête Agité

Examen neurologique d’urgence Fonctions supérieures Conscience Langage Mémoire Orientation Jugement Force musculaire et tonus musculaire ROTs et réflexes cutanés Sensibilité Coordination des mouvements Station debout Marche Nerfs crâniens Pupilles oculomotricité Signes méningés

Examen de l’état mental du patient Aspect et comportement Parole et langage Humeur Pensées et perceptions Fonctions cognitives

Sémantique… Niveau de conscience: vigilance ou l’état de perception de environnement Attention: capacité à se concentrer sur une tâche ou une activité (l’interrogatoire par exemple…) Orientation: connaissance de son identité, du temps et du lieu (nécessité mémoire et attention) Opérations de la pensée: logique, cohérence et pertinence de la pensée Processus de la pensée: ce que le patient pense. L’humeur Langage Fonctions cognitives:

Aspect et comportement Niveau de conscience Patient éveillé? Patient vigile? Semble t-il comprendre les questions? Léthargique? Obnubilé? Comportement catatonique: stupeur, mutisme, postures rigides bizarres, agitation (sans but) Posture et comportement moteur Agitation? Anxiété? Comportement approprié? Habillement et soins corporels Expression du visage Relation avec environnement

Cas 2 Patiente de 56 ans Antécédent de HTA et DID Trouvée ce matin vers 8h par son mari évanouie Ne réagissez pas Conduite par son fils au SAU TA 165/72 FC 68 FR 18 Dextro 1.8 mMol/l

La conscience… Qu’est ce que « la vigilance »? Le patient Un sujet vigilant ouvre les yeux si vous lui parlez, vous regarde et répond de façon appropriée aux stimuli (conscience normale) Le patient vous suit-il du regard? réagit-il à votre présence? répond-il à vos questions? connaît-il son nom? l‘endroit où il se trouve? la date du jour?

Cas 3 Patient de 35 ans Ingénieur Antécédents: PMD Sa femme le conduit aux urgences pour troubles du comportement A fait caca dans le salon… ne reconnaît pas sa femme ni ses enfants Hospitalisé en psychiatrie Quelques jours après, T 38.9°C, toujours confus, désorienté…

Examen des fonctions supérieures Niveau de conscience (éveil) LéthargieObnubilationStupeurComa Glasgow Coma Scale OY: 1 absence; 2 à la douleur; 3 au bruit; 4 spontanée. RV: 1 absence; 2 incompréhensible (sons) ; 3 inappropriée (mots); 4 confuse; 5 orientée. RM: 1 absence; 2 décérébration (extension); 3 décortication (flexion); 4 évitement; 5 orientée (localise la douleur); 6 sur ordre. Fonctions cognitives Mémoire Langage Geste Gnosie

Coma C’est l'abolition de Que faut-il chercher??? L’éveil cortical (phénomènes conscients) L’éveil comportemental (réactivité non spécifique) Que faut-il chercher??? notion de prise de toxiques (s) Antécédents psychiatriques Glycémie, TA, FR, FC Signes de déshydratation Synd méningé Fièvre/hypothermie Odeur anormale de l’haleine Morsure de langue Trauma crânien Examen cutané

Syndrome Confusionnel Troubles de l’attention Troubles de la mémoire Troubles de la réflexion De l’orientation spatiotemporelle Obnubilation Contact difficile Troubles de la concentration Délire onirique Hallucinations (visuelles) troubles du comportement (agressivité, TS) Perplexité anxieuse

Syndrome démentiel Troubles des fonctions cognitives mémoire Trouble du jugement Trouble du langage (aphasie) Apraxie Agnosie Idées délirantes, hallucinations Vigilance respectée

Cas 4 TA 119/75 FC 110 FR 22 Glasgow 9 (OY 2, RV 2, RM 5) Patient de 82 ans Séjour récent à Bichat pour chutes Atcd: HTA, DNID, Alzheimer, hypertrophie de la prostate Adressé par la maison de retraite car confus depuis hier et ce matin somnolant TA 119/75 FC 110 FR 22 Glasgow 9 (OY 2, RV 2, RM 5) Pas de signe déficitaire Abdomen sensible en hypogastre (masse?)

Cas 5 Patient de 19 ans AVP Douleur ++++ genou droit TA 116/80 FC 108 Moto >50Kms/h) Douleur ++++ genou droit TA 116/80 FC 108 FR 20 Sat 99% Casque + Enfoncement du casque Sang sur l’oreiller Tuméfaction Ne se souvient pas de l’accident, ne se souvient pas des quelques minutes/heures avant l’accident Vomissements +++ Glasgow 15

Cas 6 Patiente de 18 ans Etudiante en médecine Arrive conduite par son ami Elle a perdu connaissance pendant un rapport sexuel TA 189/102 T 37.6°C FC 52 Glasgow 8 (OY 2; RV 2; RM 4) Pupilles dilatées, pas ou faible réaction à la lumière

Cas 7 Patient 28 ans Schizophrénie Sous zyprexa Conduit pas sa femme car depuis quelques jours, ne sort plus, ne veut plus manger, assis avec les jambes recroquevillées, ne parle pas