TROUBLES DIGESTIFS AU COURS DE LA PHASE PALLIATIVE Dr LADRAT Laure . Oncologie médicale. CHRU Lille . 24 Novembre 2011
Plan
Pathologies et symptômes associés Cancer Cirrhoses Maladies dégénératives Constipation Occlusion intestinale Dysphagie et troubles de la déglutition Ictère obstructif Ascite Encéphalopathie Hémorragie digestive Syndrome hépato-rénal
1- Dysphagie et troubles de la déglutition Sensation d’arrêt du bol alimentaire Amaigrissement et dénutrition Fausses routes Pneumopathies Etiologies : Cancer des voies aéro-digestives supérieures et de l’œsophage Achalasie Maladies neurologiques (Parkinson, Chorée de Hungtington, Sclérose Latérale Amyotrophique)
Cancer de l’oesophage En phase palliative la radiothérapie et la chimiothérapie sont souvent contre-indiquées Altération de l’état général Amaigrissement > 15 % Fistule bronchique Recours à une pose de prothèse ou à une gastrostomie Bien mesurer le rapport bénéfice-risque
Prothèse oesophagienne Permet une reprise de l’alimentation orale Possible même en cas d’altération de l’état général Nécessite une anesthésie Attention au risque de compression bronchique
Gastrostomie endoscopique ou radiologique Indiqué pour une renutrition avant traitement du cancer ou au long cours en cas de maladies dégénératives et/ou neurologiques Voie radiologique réservée aux échecs de la voie endoscopique (sténose ORL ou oesophagienne infranchissable) Nécessite une anesthésie Bonne tolérance mais nécessité d’une prise en charge nutritionnelle initiale Gastrostomie Mic-key
2- Ictère obstructif Symptôme fréquemment révélateur d’un cancer du pancréas ou des voies biliaires Ne préjuge pas du stade palliatif de la lésion Cancer du pancréas potentiellement résécable Cholangiocarcinome très souvent palliatif d’emblée Prurit parfois féroce Risque d’insuffisance rénale si bilirubine > 250 mg/L Syndrome hémorragique par carence en vitamine K
Cancer du pancréas Cancer fréquent, 5000 cas/an. Pronostic sombre 5 % de survie à 5 ans L’ictère est la circonstance diagnostique classique 30 % des cas sont métastatiques au moment du diagnostic
Cholangiocarcinome Tumeur plus rare Très mauvais pronostic Survie moyenne : 2 ans Ictère quasi constant, plus difficile à drainé Cancer peu sensible à la chimiothérapie/radiothérapie Nécessité fréquente d’un drainage externe définitif
Drainage biliaire Cancer du pancréas Drainage endoscopique Cholangiocarcinome Drainage radiologique
3 - Occlusion intestinale Avis chirurgical de principe. Sandostatine Corticothérapie Anti – émétiques sauf prokinétiques SNG , gastrostomie de décharge. Alimentation parentérale Soins de bouche Soutien psychologique
4 - Complications de la cirrhose Maladie fréquente Origine alcoolique ou virale Prédisposant à de nombreuses complications Pas de traitement curatif en dehors de la transplantation hépatique critères de sélection strict manque de greffon Nombreux patients en phase palliative Foie sain Cirrhose
Ascite Toujours présente en fin de vie Nécessité de ponctions itératives compensées par des solutés de remplissage Traitement diurétiques souvent mal toléré en fin de vie Risque d’insuffisance rénale
Encéphalopathie hépatique Troubles des fonctions supérieures allant de l’obnubilation au coma Liée à l’insuffisance hépatique Aiguë ou chronique Traitement par lactulose
Hémorragie digestive Rupture de varices oesophagiennes Liée à l’hypertension portale Aggravée par les troubles de l’hémostase et la thrombopénie due à l’hypersplénisme Pronostic très sombre Traitement endoscopique en urgence Somatostatine IV 250 mg/h
Cancer du foie Évolution naturelle de la cirrhose Cancer résistant à la chimiothérapie et à la radiothérapie Rares possibilités chirurgicales Pronostic sombre Fréquentes phases palliatives Asthénie Peu algique Troubles de conscience Insuffisance rénale Cancer du foie
Conclusion Grande variété de situations palliatives en pathologie digestive Importance de la physiopathologie Traitements efficaces mais parfois invasifs Nécessité d’une réflexion bénéfice-inconvénient des méthodes diagnostiques et thérapeutiques