Du bon usage au moindre usage des antibiotiques La résistance bactérienne : un objectif du présent pour préserver l’avenir RSCLIN 2010 C.Strady

Les résistances bactériennes une évolution permanente En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée * Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tous Les antibiotiques : un bien durable qu’il faut épargner 2 (d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

Nouveaux antibiotiques Recherche et développement - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB 67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques - Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus) (Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12) Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement

I- État des lieux de la résistance 4

1- Mécanismes de la résistance Résistance naturelle Résistance acquise modifications (mutations) ponctuelles : 10-6 à 10-9 acquisition de matériel génétique transmissible à la descendance sélection de bactéries résistantes résistance sur laquelle on peut agir

2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Ms 2001-2002 Endémie Sporadique

2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Ms : le pire à venir ? Endémie Sporadique

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex S. pneumoniae et pénicilline 8 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

3- Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et C3G < 1% en 2004 4 % en 2008 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 9 9

3- Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et FQ 10 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

3- Inégalités géographiques de la résistance : ex du SARM 11 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

4- Emergence de BMR communautaires Hier BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries 12 12

4- Emergence de BMR communautaires Aujourd’hui BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries Les bactéries multirésistantes peuvent être responsables d’infections communautaires 13 13

EARSS Annual report 2006. www.earss.rivm.nl 5- Evolution vers la multirésistance : ex de P. aeruginosa Pipéracilline-R Ceftazidime-R FQ-R 11% 6% 23% Carbapénèmes-R Aminosides-R 12% 16% EARSS Annual report 2006. www.earss.rivm.nl

5- Evolution vers la multirésistance : le cauchemar de l’été Lancet Infect Dis Sept 2010 AAC Sept 2010 Juin 2010 15

II- État des lieux des prescriptions 1- des prescriptions encore (trop) fréquentes 2- souvent non justifiées 3-des prescriptions souvent inadaptées 16

1- des prescriptions encore (trop) fréquentes Consommation des antibiotiques en Europe ESAC www.esac.ua.ac.be

1- des prescriptions encore (trop) fréquentes Consommation des antibiotiques en France

2- Des prescriptions souvent non justifiées En 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine En France en 2009, les infections respiratoires courantes, maladies virales (bronchite, rhinopharyngite et syndrome grippal), angine, otite et sinusite, ont représenté plus de 60% des prescriptions d’antibiotiques. Les seules maladies virales, pour lesquelles les antibiotiques ne sont pas utiles, représentent plus du quart des prescriptions d’antibiotiques. ESSENTIEL A RAPPELER AU PUBLIC DES JOURNALISTES Pourtant, les antibiotiques n’agissent pas sur les virus ; ils sont donc inutiles pour traiter les infections virales. Ils le sont également pour traiter des infections comme les angines virales, soit 75 à 90% des angines chez l’adulte et 60 à 75 % des angines chez l’enfant. Recommandations de bonne pratique. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et l’enfant. Afssaps. Octobre 2005. 19 Source : IMS HEALTH 2009 19

Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en France ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine 2 messages complémentaires sont illustrés par ce graphique : 1/ Alors que l’on observe une baisse importante des prescriptions d’antibiotiques dans l’angine jusqu’en 2005, passant de 95 % en 1997 à 57% en 2005, grâce notamment à l’utilisation du TDR (2005 est l’année où le nombre de commandes du TDR angine a été le plus important : 2,3 millions de TDR commandés), le recours aux antibiotiques redevient plus fréquent en 2009, passant à 66 %. Le nombre de commandes de TDR a en parallèle diminué depuis 2005, ainsi en 2009, 1,8 millions de TDR ont été commandés par les médecins libéraux (généralistes, ORL et pédiatres). 2/ La France était plutôt bien positionnée en 2005 par rapport à ses voisins européens en termes de prescriptions, elle est actuellement le seul pays à afficher une hausse du recours aux antibiotiques pour traiter les angines, les autres pays européens étant presque tous en baisse continue. En 1997, l’étude menée par l’Afssaps sur les bases IMS, montrait un taux de prescription des antibiotiques dans l’angine en France proche de 95% (Observatoire National des Prescriptions et Consommations des Médicaments - Mai 1998) La mise à disposition gratuite des TDR angine par l’assurance maladie en 2002, a permis de réduire le taux de recours aux antibiotiques dans l’angine. L’année 2005 correspond à celle où les médecins libéraux ont commandé un maximum de TDR (2,3 millions). En 2009, 1,8 million de TDR ont été commandé. Le Royaume Uni et la Hollande, se rapprochent des taux de prescriptions d’antibiotiques qui peuvent être attendus dans l’angine. En effet, selon l’âge, 60 à 90% des angines sont virales (Afssaps 2005). Le Royaume Uni observe depuis 1996, une baisse progressive de la consommation des antibiotiques liée à deux phénomènes conjugués : une baisse continue des consultations pour rhinite, rhume et infections respiratoire, associée à une baisse continue du taux de prescriptions d’antibiotiques pour ces infections Sources : Gulliford M, Latinovic R, Charlton J, Little P, van Staa T, Ashworth M. Selective decrease in consultations and antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in UK primary care up to 2006. J Public Health (Oxf). 2009 Dec;31(4):512-20. Ashworth M, Latinovic R, Charlton J, et al. Why has antibiotic prescribing for respiratory illness declined in primary care? A longitudinal study using the General Practice Research Database. J Public Health. 2004;26:268–74. La hollande est l’un des pays d’Europe où la consommation d’antibiotique est la plus faible. Recommandations dans les différents pays : France : pratique TDR angine systématique de 3 ans à 15 ans puis en fonction du score Mac Isaac chez l’adulte (Afssaps 2005) RU : pas d’antibiotique ou prescription différée sauf si critère clinique de Centor ≥ 3 (NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. July 2008) Belgique : pas d’antibiotique chez 95% des patients, antibiotiques indiqués chez les 5% de patients à risque ( patients à risque – les patients cancéreux, ceux avec antécédents de rhumatisme articulaire aigü ou dont l’état général est altéré ; ou patients fort affectés – infection de la gorge s’accompagnant d’une altération importante de l’état général, mal de gorge très aigu avec troubles de la déglutition, et limitation importante des activités de la vie quotidienne ; ou épidémie à streptocoque dans une communauté fermée. (BAPCOC. Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire, édition 2008) Hollande : les antibiotiques sont uniquement recommandés chez les patients présentant des signes cliniques d’angine sévères et chez les patients à risque de complications. (Dutch College of general Practitioners – 2004) 20 Source : IMS HEALTH 2009

Les Antibiotiques, c’est pas automatique : Une action qui a porté ses fruits… Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis 2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions) Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville en DDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne … Mais une tendance à la reprise de la consommation depuis 2007 Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC, Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par l’ESAC.

3- Des prescriptions souvent inadaptées 22

III- Impact écologique de la prescription des antibiotiques 1- Risque écologique individuel 2- Risque écologique collectif 23

1- Risque écologique individuel La sélection de bactéries résistantes commence au niveau de la flore saprophyte In Prescott et al 2000 24

2- Risque écologique collectif :

2- Risque écologique collectif : ex des bactéries à Gram négatif et FQ 26 (Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)

IV-Une adaptation des recommandations ? 27

L’exemple des infections urinaires

Résistance et E.Coli

V- Pourquoi agir aujourd’hui ? Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? 1- à l’échelon national 2- à l’hôpital 3- en ville 35

1- Pourquoi agir aujourd’hui ? à l’échelon national… Finlande: politique nationale de réduction de la consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6) Streptococcus pyogenes érythromycine-R moins 16,5 % en 1992 moins 8,6 % en 1996 Islande: politique de réduction de la consommation des antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23) Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péni moins 19 % en 1993 moins 14 % en 1998

2- Pourquoi agir aujourd’hui ? à l’hôpital … Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants 20 000 140 160 15 000 120 79 10 000 80 5 000 40 Avant Après 37 (Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)

3- Pourquoi agir aujourd’hui ? en ville… Le taux de résistance de S. pneumoniae à l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008 -24% 40,5% 30,7% Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008 Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain 38 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 38

Plan 2007-2010 pour préserver l’efficacité des AB Communiqué de presse du 10/01/08 : - entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 % - résultat proche de l’objectif de - 25 % - accélération du processus depuis 2004 Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : - 29.3% 27 millions de ttt évités.

Surveillance de la sensibilité à la péni G 32.2 2007

Pas de fatalisme !!! Étude en France sur 6 mois Loiret, Seine-maritime Canton de 30000 à 40000 personnes Enfant de 3 à 6 ans : 3 à 4% 40 à 50 MT / canton 3 groupes TDR + EPU sur AB (bronchite, rhinoP) Dose adaptée et durée adaptée Un groupe témoins D Guillemot et al, CID 2005

Pas de fatalisme !!! Résultats : Réduction de l’incidence des AB démarrées pour 1000 enfants : Prescription : - 18,8% Dose durée : -10,5% Témoins : -3,8% En terme de portage sur PSDP : (portage initial identique de 50 à 55%) 34,5 % (groupe prescription) versus 44,3% et 46,2 % (groupe témoins) (p=0.05) D Guillemot et al, CID 2005

VI- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ? 1- Quels indicateurs de qualité 2- Quelle analyse qualitative 43

Pourquoi recommander le bon usage ?

Optimiser la consommation Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ? Limiter l’apparition des mécanismes de résistance Optimiser la consommation d'antibiotiques Préserver l’efficacité Respecter les mesures d’hygiène Limiter le risque de transmission de BMR 47 47 47

I- Qui fait quoi pour le bon usage ? Prescripteur diagnostic - responsabilité thérapeutique Microbiologiste diagnostic - alerte - suivi épidémiologique Pharmacien - analyse des prescriptions – dispensation - qualité et conformité de la prescription - suivi Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie - conseil sur demande ou sur alerte - coordination, formation, suivi 48

III- les questions à (se) poser une antibiothérapie est elle nécessaire ? Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ? Quelle est la bonne posologie pour le malade ? Une association est elle nécessaire Quelles sont les mesures à associer ?

1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ? ATB excessive injustifiée Retard thérapeutique Inadéquation Émergence résistance Mortalité Morbidité Mortalité Morbidité

7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (1) Limiter les dispositifs invasifs toute voie veineuse relève d’une prescription médicale toute voie veineuse y compris périphérique doit être retirée dés qu’elle n’est plus indispensable relais oral toute sonde urinaire doit être retirée dés qu’elle n’est plus indispensable 51

7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (2) Limiter le risque de transmission précautions standard et complémentaires signalement des BMR hygiène des mains +++ 52

7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (3) Vacciner Personnels soignants pour diminuer le risque de transmission aux patients pour éviter de contracter la maladie vis à vis des infections les plus fréquentes : grippe, coqueluche, varicelle, rougeole… Patients à risque pneumocoque, grippe… Population générale selon les recommandations du CTV

Conclusions Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires 54

Conclusions Promouvoir le bon usage et le moindre usage des antibiotiques est une urgence Evaluer le bon usage des antibiotiques est une nécessité 55

Conclusions Il va falloir redevenir humble et s’adapter aux bactéries car elles s’adaptent bien mieux que nos comportements Donc moins et mieux prescrire est notre seule porte de sortie à cette fuite en avant