Orientations stratégiques certification V2014 Philippe LALY Adjoint au Chef du Service Certification des Établissements de Santé Journée du collège des directeurs des soins de la région Alsace

Plan de l’intervention Le bilan de 12 années de déploiement de démarches de certification Les limites des approches normatives L’ambition du projet d’évolution de la certification et les 5 orientations stratégiques Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace

01 Le bilan de 12 années de déploiement de démarches de certification

État des lieux de la démarche de certification Les forces La certification, outil de changement organisationnel La V2010 considérée comme une version plus aboutie Des points d’amélioration bien identifiés Ambiguïtés persistantes sur le positionnement de la certification (amélioration versus contrôle) Charge de travail importante pour les établissements (« pic » quadriennal) Difficulté de mobilisation des professionnels de terrain et de déploiement jusqu’à eux Besoin d’un renforcement de l’effet sur l’amélioration de la qualité et la sécurité réelle Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 4

Apports complémentaires de l’étude IPSOS Un regard extérieur opportun Une confirmation d’un fort apport culturel et structurel de la certification d’un intérêt des professionnels pour la démarche Des critiques convergentes sur le sens et la pertinence (sens, langage, éloignement des problématiques quotidiennes, pertinence questionnée) Un alignement imparfait entre certification et démarche qualité des établissements Des exigences normatives potentiellement déconnectées des capacités des établissements Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 5

Journée du Collège des directeurs des soins Apports complémentaires de l’étude IPSOS Sur le positionnement de la certification Eloignement des démarches qualité par rapport aux « métiers », ou au « terrain ». Reconnaissance du fait que la certification est trop et trop souvent du côté du « prescrit » et pas assez du côté de l’activité réelle  Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 6

Journée du Collège des directeurs des soins Apports complémentaires de l’étude IPSOS Principaux vecteurs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins identifiés par les professionnels de santé: La formation des acteurs à la qualité et à la sécurité L’EPP L’analyse des évènements indésirables L’information du patients et de ses proches Les actions des services qualités La certification dans les ES (…) Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 7

Étude IPSOS 2011 : confirmation du souhait de synchroniser certification et démarches qualité des établissements Effet soufflé Continuité Emulation Discrédit Crédibilité Cercle restreint Base élargie Divorce avec la Qualité Intégration Certification continue Visites ciblées Mutualisation bonnes pratiques Accompagnement des managers Programme Equipes entrainées Adaptée au profil de risques - Certification d’équipes Patient traceur – Equité méthodo +Impartialité des résultats Patient traceur Intégration point de vue patients Retours d’expériences benchmark Cohérence Mutualisation des indicateurs, clarification du rôle de chaque organisme Pression Cacophonie avec les autres instances Ergonomie Sémantique Appropriation Vocabulaire usuel des soignants Tutoriel des bonnes pratiques Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace SCES – Réunion AFEV – 28 septembre 2012 8

02 Les limites des approches normatives Positionnement de la certification

Journée du Collège des directeurs des soins Un positionnement de la certification visant à en maximiser l’effet levier Enjeu de la certification Exercer un rôle de levier sur la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé Constats Au niveau du système de santé Limites de l’efficacité voire contre-productivité des stratégies fondées uniquement sur l’accumulation normative et le contrôle ; Stratégies de changement efficaces s’appuient : Sur les ressources et dynamiques du « terrain » en matière de qualité et de sécurité et contribuent à leur développement, Sur un usage ferme et raisonné de l’imposition et de la sanction. Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 10

Journée du Collège des directeurs des soins Un positionnement de la certification visant à en maximiser l’effet levier Constats Au niveau des établissements et des unités la réalité du travail ne correspond pas toujours à l’organisation « prescrite » c'est-à-dire au travail formellement demandé. L’organisation « prescrite » n’anticipe : ni tous les problèmes : les contraintes et contradictions du travail au quotidien ni toutes les solutions : l’intelligence, les ressources, l’innovation déployées par les professionnels pour réaliser un travail de qualité. Enquêtes de perception pointant l’éloignement des démarches qualité par rapport aux « métiers », ou au « terrain ». Reconnaissance du fait que la certification est trop et trop souvent du côté du « prescrit » et pas assez du côté du « travail réel »  Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 11

Journée du Collège des directeurs des soins Un positionnement de la certification visant à en maximiser l’effet levier Modèle de régulation s’appuyant sur les dynamiques professionnelles et favorisant l’amélioration continue Action sans complaisance face à des manquements Prise en compte et valorisation du « travail réel » Engagement à agir pour simplifier la régulation de la qualité en santé Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace

Les défis à relever par la régulation Les enseignements du séminaire HAS « qualité de vie au travail » Dans toutes les entreprises aujourd’hui : Une instrumentation de gestion « prolifère » pour accompagner des impératifs stratégiques différents voire contradictoires Les managers de proximité tendent à déserter le terrain du travail réel pour alimenter ces « machines de gestion » La discussion locale, et l’aménagement de l’organisation du travail n’a plus lieu à un moment où les salariés sont de plus en plus confrontés à des contradictions non arbitrées Impacts négatifs sur la santé et la qualité du travail Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 02/04/2017 13 13

Les défis à relever par la régulation Les spécialistes du travail et ceux de la sécurité : l’échec de la rationalité a priori Les analyses des accidents nucléaires, des organisations « sûres » mais aussi du travail « ordinaire » ont montré : L’incapacité des règles définies a priori d’anticiper l’ensemble des situations possibles rencontrées par les agents dans des organisations modernes hypercomplexes L’importance des organisations collectives informelles et des cultures professionnelles pour « soutenir » la qualité du travail et la sécurité des organisations La normalisation/rationalisation du travail et des organisations tendent à fragiliser les équilibres trouvés sur le terrain Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 02/04/2017 14 14

Journée du Collège des directeurs des soins Des solutions recommandées à l’international : Le modèle de la régulation « adaptative » Travaux de Braithwaite sur la régulation dans le secteur de la santé : Limites et essoufflement du mode de régulation « verticale » (cad imposant des règles définies en dehors des contextes de mise en œuvre) Trop souvent : des stratégies coûteuses, inefficaces ou délétères Nécessité de maîtriser la charge totale pour les établissements liées à la régulation Passage nécessaire à un modèle de régulation « adaptative » : Sont privilégiées les stratégies de changement qui s’appuient sur la capacité des acteurs des organisations à trouver les réponses (contingency, flexibility) tendent à la développer (empowerment) Le passage à des logiques plus contraignantes et prescriptives ne se fait qu’en cas d’échec (enforcement hierarchy) Élargissement de l’éventail des modes d’intervention possibles Pilotage des évolutions de la certification par l’évaluation de l’impact Nécessité d’articuler entre eux les mécanismes de régulation Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 02/04/2017 15 15

03 Les perspectives : Mieux synchroniser certification et démarche qualité

Les perspectives de la certification Elles s’inscrivent dans un contexte très évolutif : Nouveau rôle des présidents de CME La montée en puissance des ARS Le renforcement continu des attentes des usagers Des contraintes fortes pesant sur les établissements Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace

Journée du Collège des directeurs des soins Un positionnement de la certification visant à en maximiser l’effet levier Enjeu de la certification Exercer un rôle de levier sur la qualité et la sécurité des soins dispensée dans les établissements de santé : Une stratégie de régulation adaptée Des démarches d’amélioration permettant aux établissements le pilotage opérationnel de la qualité et de la sécurité de leur activité Stratégie fondée sur l’efficacité attendue Modèle de régulation s’appuyant sur les dynamiques professionnelles Prise en compte et valorisation de l’activité réelle Action sans complaisance face à des manquements Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 18 18

Une ambition reposant sur des attentes fortes Un processus de certification plus continu Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses enjeux et ses risques Une certification efficiente optimisant la charge de travail de l’établissement Une articulation de la certification et du management de la qualité Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge Une valorisation des réalisations de l’établissement Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 19

Une ambition reposant sur une pré requis : la stabilité du manuel  Conserver le même manuel jusqu’à l’horizon 2018 Assurer la continuité souhaitée par les parties prenantes Développer les thématiques via le portage et l’évolution des méthodes de visite Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 20

Journée du Collège des directeurs des soins 5 orientations Renforcer la capacité de la certification à maîtriser les risques Définir avec l’établissement son engagement à prendre en compte ses risques dans sa préparation et sa démarche d’amélioration et son management des risques Personnaliser la procédure de certification en fonction des risques de chaque établissement Recourir à de nouvelles méthodes de visite (audit de processus, patient traceur, « traceur système »…) Etablir un rapport plus lisible et mieux exploitable pour les établissements Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 21

Journée du Collège des directeurs des soins 5 orientations Rendre plus continue la démarche d’amélioration de la qualité des établissements Introduction d’un outil de type compte qualité Evolution de la place de la visite dans le cycle Poursuivre le développement des approches centrées sur le patient Poursuivre l’action sur droits des patients et bientraitance Renforcer les approches populationnelles et des parcours de soin Poursuivre les évolutions sur la diffusion publique des résultats Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 22

Journée du Collège des directeurs des soins 5 orientations Valoriser les établissements dans le cadre de la certification Assurer une place primordiale à la certification dans le dispositif d’incitation financière à la qualité à destination des établissements de santé (IFAQ : incitatif financier à la qualité) Mettre en place des programmes de valorisation des équipes (déploiement progressif de la certification d’équipes entraînées lors de la 4ème procédure) Réintroduire un dispositif de valorisation de pratiques remarquables ou remarquées Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 23

Journée du Collège des directeurs des soins 5 orientations Renforcer l’effet de la certification sur le management de l’établissement et des secteurs d’activité Accent sur la dynamique d’équipe et le travail d’équipe Prise en compte de la dimension qualité de vie au travail Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 24

Merci de votre attention Journée du Collège des directeurs des soins de la région Alsace 25 25 25