Cas clinique Biblio du 25/04/2012 CHU Rouen

Mme P… Denise, 77ans Hospitalisée pour douleurs épigastriques de survenue brutale, sans irradiation + fièvre à 39°C ATCD : HTA hypercholestérolémie Sd des jambes sans repos Ostéoporose Cholécystectomie Traitement : Actonel Aprovel Vasten Adartrel

Examen clinique TA : 110/50 pouls : 90/min T° : 39.1°C Auscultation cardio-pulmonaire normal Abdomen sensible en HCD et la région épigastrique, sans défense/contracture, ni masse perçue Fosses lombaires indolores Pas d’ictère, pas d’ascite

Biologie Cholestase ictérique : cytolyse hépatique Gamma GT = 384 Bilirubine totale = 28 puis à 57 cytolyse hépatique ASAT = 699 ALAT = 615 Sd inflammatoire biologique GB = 12,1 PNN = 11,25 CRP = 94 Reste du bilan biologique sans particularité

Examens complémentaires Échographie abdominale : pas de dilatation des VBI/EH ?????????????  angiocholite chez une patiente cholecystectomisée ATB par CIFLOX-AUGMENTIN Écho-endo + CPRE demandé

Examens complémentaires Écho-endoscopie / CPRE : Cathétérisme de la VBP Sphinctérotomie Extraction au ballonnet de 11 mm de diamètre de plusieurs petits calculs millimétriques Majoration des douleurs abdominales épigastriques après le geste avec augmentation de la lipase à 831  réalisation d’un scanner abdominale injecté : - aspect de pancréatite aiguë avec coulée de nécrose - petite formation liquidienne au contact de la terminaison de la VBP difficilement caractérisable

Examens complémentaires 2ème scanner abdominal 1 semaine plus tard : Majoration des coulées de nécrose Aspect compatible avec une nécrose parenchymateuse pancréatique avec un retentissement sur le colon droit et l’angle droit qui sont inclus dans la nécrose

Évolution Amélioration des douleurs épigastriques après mise au repos du tube digestif et traitement antalgique adapté Augmentation initiale puis diminution des enzymes pancréatiques Reprise de l’alimentation sans graisse bien tolérée, sans complication Transfert à la croix rouge pour convalescence

Évolution Pendant la convalescence : Apparition d’une fièvre à 39°C faisant suspecter une coulée de nécrose  ATB probabiliste Évolution favorable sous ATB avec apyrexie et régression de la cholestase Sortie de convalescence Scanner de contrôle 8 mois plus tard : Pancréas complètement cicatrisé Disparition des coulées de nécrose

Pancréatite aiguë après cathétérisme bilio-pancréatique

Définition du cathétérisme des VB La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) permet l’opacification des voies biliaires par l’intermédiaire de la papille et peut-être complétée par un geste thérapeutique, la sphinctérotomie endoscopique (SE) Technique couplant l’endoscopie et la radiologie interventionnelle Le personnel réalisant les gestes de CPRE/SE doit avoir reçu une formation adaptée Indications ont évolué

Indications de la CPRE/SE Indications thérapeutiques Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale, quel qu’en soit le contexte Drainage des obstacles biliaires tumoraux, même en cas de siège hilaire Drainage endoscopique préopératoire des obstacles tumoraux, dans certains cas, après discussion multidisciplinaire Traitement des fistules biliaires Prise en charge des complications de la pancréatite chronique (sténoses du canal de wirsung, pseudo-kystes, lithiase pancréatique) Sténoses biliaires bénignes (anastomotiques après transplantation hépatique, après plaie biliaire chirurgicale, sur pancréatite chronique, etc.) Indications diagnostiques rares car bonnes performances des autres méthodes diagnostiques (echo-endoscopie, scanner, IRM bilio-pancréatique)

Duodénoscope avec vision latérale Illustrations de CPRE Duodénoscope avec vision latérale

Illustrations de CPRE

cathétérisme de la papille Illustration de CPRE cathétérisme de la papille

Panier permettant l’extraction du calcul Illustrations de CPRE Panier permettant l’extraction du calcul Schéma anatomique objectivant l’extraction d’un calcul enclavé dans le cholédoque

Illustrations de CPRE Sphinctérotomie de la papille Extraction d’un calcul

Complications de la CPRE Pancréatite aiguë, complication la plus fréquente et la plus imprévisible Infections 2-4 % (cholécystite, angiocholite…) Hémorragie 2% Perforations < 1%

PA post-CPRE : Critères diagnostiques Pas de critères diagnostiques standardisés Diagnostic par apparition de signes cliniques de PA après CPRE avec une augmentation des enzymes pancréatiques Si lipasémie ou amylasémie < 1.5N 2 à 4h après CPRE : exclusion PPCPRE Si lipasémie > 3-5N 4 à 6h après : haute valeure prédictive de PPCPRE  Dosage systématique de la lipasémie/amylasémie Patient ambulatoire Si < 1.5N : peuvent sortir sans risque d’avoir une PPCPRE Recommandations de l’ESGE février 2012

PA post-CPRE : Critères diagnostiques Certaines études ont étudiés la calprotectine sérique et la ghréline dans le diagnostic de la PPCPRE Augmentation significative de la calprotectine quand PA Pas d’augmentation de la ghréline Pas dans les recommandations El Shanawani FM et Al. : The role of calprotectin and ghrelin in diagnosis of post ERCP pancreatitis. J Egypt Soc Parasitol. 2010 Dec

PA post-CPRE : Incidence Environ 3.5 % mais varie en fonction des études et si CPRE diagnostique ou thérapeutique CPRE diagnostique : 0,5 – 1.5% CPRE thérapeutique : 1,6 – 5,4 % dont 0,4 – 0,7 % de PA sévères Loperfido S et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: prospective multicenter study. Gastrointest Endosc. 1998 Zhou W. et Al : Risk factors for postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a retrospective analysis of 7,168 cases. Pancreatology 2011

PA post-CPRE : Sévérité Score de gravité clinique de Ranson : A l’entrée : AGE>55ans GB > 16G/L Glycémie > 2g/L LDH > 350 UI/L ASAT > 250 UI/L A 48h : Chute de l’Hte > 10 % Élévation de l’urée > 1,8mmol/L PaO2 < 60 mmHg Déficit en base > 4 mEq/L Rétention liquidienne > 6L Résultats Score < 3 : pancréatite bénigne Score entre 3 et 5 : pancréatite grave Score > 5 : pancréatite très grave

PA post-CPRE : Sévérité Score de gravité scannographique : score de Balthazar à 48-72 h de l’entrée Scanner non injecté Grade A : pancréas normal Grade B : élargissement du pancréas Grade C : infiltration de la graisse péri-pancréatique Grade D : une coulée de nécrose Grade E : plus d’une coulée de nécrose Angioscanner Pas de nécrose Nécrose < 30 % Nécrose de 30 à 50 % Nécrose > 50 % Résultats Si score < 4 : morbidité de 8% et mortalité de 3 % Score entre 4 et 6 : morbidité de 35 % et mortalité de 6% Score entre 7 et 10 : morbidité de 92 % et mortalité de 17%

PA Post-CPRE : Facteurs de risque Dans l’étude de Zhou W. et al : Antécédents de pancréatite post-CPRE (OR: 3,843) Canulation répétée (OR: 3,462) Injection dans le canal pancréatique (OR: 3,218) Dilatation par ballonnet du sphincter biliaire (OR: 2,847) Papilles prédécoupée (OR: 2,493) Anomalies du sphincter d'Oddi (OR: 1,782) Incision excessive par électrocoagulation (OR: 1,263) Zhou W. et Al : Risk factors for postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a retrospective analysis of 7,168 cases. Pancreatology 2011

PA Post-CPRE : Facteurs de risque Dans l’étude de Freeman : ATCD PA post-CPRE OR= 5.35 Dilatation par ballonnet du SB OR=4.51 Difficulté de canulation OR=3.41 Sphinctérotomie pancréatique OR=3.07 ≥1 injection de produit de contraste OR=2.72 Suspicion de dysfct du sphincter d’Oddi OR=2.60 Sexe féminin OR=2.51 Taux de bilirubine normal (≤1.0 mg/dL) OR=1.89 Absence de pancréatite chronique OR=1.87 Freeman et Al,risk factors for post ERCP pancreatis : A prospective multicenters study. Gastrointest Endoscop, 2001

PA Post-CPRE : Facteurs de risque D’autres FDR ont été retrouvés : Absence de dilatation de la voie biliaire et si VB < 1cm Jeune age Exécution de la pancréatographie

PA Post-CPRE : Prévention Administration intra-rectale d’anti-inflammatoire non stéroïdien 100 mg de diclofénac ou indométacine Immédiatement avant ou après la CPRE L’administration intraduodénale ne semble pas avoir le même effet protecteur Otsuka T. et al : Low-dose rectal diclofenac for prevention of post-endoscopic retrogradecholangiopancreatography pancreatitis: a randomized controlled trial J Gastroenterol 2012 Feb 18.

PA Post-CPRE : Prévention Pose prophylactique de prothèse pancréatique recommandée chez patient à haut risque de PA Examen long et difficile Ampullectomie Dysfonction du sphincter d’Oddi ATCD de PPCPRE Canulations ou injections répétées de PDC dans le canal pancréatique Petite taille : 5 voire 4 Fr Mazaki T. et al : Prophylactic pancreatic stent placement and post-ERCP pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2010

PA Post-CPRE : Prévention S’assurer de la chute à 5-10 jours L’extraire si besoin Si échec : augmentation du risque de pancréatite aiguë et risques sequellaires pancréatiques

PA Post-CPRE : Prévention Traumatismes pancréatiques par les multiples tentatives de cathétérisme de la VB : diminuer le nombre de cathétérisme Si injection de PDC dans les canaux pancréatique : volume et nombre d’injection doit être aussi faible que possible Méthode de canulation biliaire à l’aide d’un fil guide Préférer la sphinctérotomie avec pré-découpe que de multiples tentatives de cathétérisme biliaire Recommandations de l’ESGE février 2012

PA Post-CPRE : Prévention Non recommandés : Somastotatine Octréotide études en cours Gabexate Faible dose d’héparine non efficace Trinitine efficace ms non recommandés car effets indésirables (céphalées et hypotA)

PEC en post CPRE Habituellement hospitalisation pdt 24h Critères de surveillance : Constante : pouls, TA, température Symptômes : douleurs abdominales, arrêt du transit intestinal, vomissements… L’alimentation sera reprise le lendemain en l’absence d’anomalie clinico-biologique Si douleurs : dosage de lipasémie

PEC post CPRE Si suspicion de complications : TDM si suspicion de PA sévère/perforation Echographie si suspicion d’infection FOGD si hémorragie Sphinctérotomie ambulatoire possible Indication simples Bon état général Surveillance à domicile possible par un tiers

Traitement de la PPCPRE Traitement identique aux autres causes de pancréatite aiguë Traitement médical Antalgique Repos digestif jusqu’à disparition des douleurs et diminution de la lipase Surveillance clinico-biologique Correction des troubles hémodynamiques Antibiothérapie si besoin Si infection de nécrose avec ttt ATB non suffisants, discuter : Drainage radiologique Drainage endoscopique Traitement chirurgical

Conclusion CPRE est un geste compliqué et non dénué de complications Condition de succès : Formation complète Volume d’activité suffisant Équipement médical adéquat La pancréatite aiguë est la complication la plus fréquente Certaines complications peuvent-être prévenues