LES PLAIES CORNÉOSCLÉRALES

Introduction : Les PCS sont fréquents Cause de morbidité oculaire Sujets jeunes +++ Traumatismes perforants +++ Rarement contusion (yeux fragilisés) Pronostic dépend +ieurs facteurs TTT chirurgical +++: Restaurer anatomie Eviter complications : infection +++

Epidémiologie 10 % trauma oculaires intéressent la cornée & sclère. Hommes plus touchés (≈ 80%) Sujet jeune : + 54% > 40 ans

Mécanismes Traumatisme perforant +++ Contusion sévère  rupture globe Projectiles grande vitesse. Impact objets tranchants. Contusion sévère  rupture globe Cornée : sujet âgé Sclère +++

Causes Agressions de + en + fréquentes ; AVP: éclat pare-brise +++ Accidents de jeux : Enfant +++ Accidents du travail : CEIO +++ Accidents domestiques ou de bricolage ; Accidents de sport. Accidents de guerre : plaies + CEIO Xples

Evaluation clinique - interrogatoire Histoire du traumatisme : Circonstances Agent traumatisant Corps étranger ? ATCD : Pathologie ou chirurgie ophtalmo Pathologie générale - TTT médical Heure dernier repas ?

Examen général Eliminer atteinte extra-oculaire Pronostic vital ? TTT ophtalmo secondairement Stabilisation état général

Examen oculaire Pas toujours facile Examen minutieux & méthodique Eviter pression sur globe +++ Examen externe : éclairage direct Scalpe, face, tissus périorbitaires, paupières Œdème palpébral  blépharostat – écarteurs de Desmarres

Examen oculaire (suite) AV : Eval. fonction visuelle Pronostic fonctionnel Examen à LAF : Paupières : plaies, sections BL, arrachement Conjonctive : culs-de-sac ++ Plaie – CE Chémosis hémorragique : plaie sclérale ?

Examen oculaire (suite) Cornée : Fente fine oblique  petite plaie coaptée Vérifier étanchéité / Seidel Plaie transfixiante ± hernie iris ± CE ± vitré Noter aspect , étendue, extension sclérale ? Perte substance rare  TTT difficile Fragment ou lambeau à conserver

Examen oculaire (suite) Sclère : rechercher une plaie Sous plaie conj ou à distance Signes indirectes : conjonctive bombante uvée sous-conj – chémosis Chambre antérieure : Conservée = plaie auto-étanche Profonde : plaie sclérale, luxation post. cristal. Svt étroite + plaie transf. ± Cat. Intumescente Hyphéma, masses ± vitré, CE, hypopion

Examen oculaire (suite) Iris : Intact Perforation : CEIO +++ Ruptures sphinctériennes Iridodialyse Hernié : déchiqueté, dévitalisé, épithélialisé Examen segment post : si possible Etat vitré Etat rétine

Explorations radiologiques Rx standard : CE radio opaque Lésions orbitaires associées TDM : Suspicion CEIO : siège, taille, nature ? Lésions os, orbitaires & extra orbitaires associées Echographie : C.I plaie ouverte +++ Post-opératoire Suspicion CEIO non visible à TDM IRM : peu performante

Préparation à la chirurgie M.E.P coque protectrice Antibioprophylaxie : large spectre - IV Systématique, adaptée contexte trauma Association : Céphalo ou Vanco et/ou Quinolone (Gram +) + Aminoside (gram -) Si CE végétal Clindamycine (Bacillus +++) Prélèvements : infection +++ Berges plaie, tissus herniés, CE extrait, P. intraoculaires S.A.T +++

Préparation à la chirurgie (suite) Chirurgie en urgence Chirurgie différée : Non disponibilité matériel adéquat Chirurgien expérimenté (vitré – rétine) Anesthésie : A.G : +++ Topique : petite plaie adulte coopérant Minimiser manipulations +++

Réparation plaies cornée Buts : Parage de la plaie Repositionnement tissus herniés Ablation matériel cristallinien et vitré prolabé Restaurer l’anatomie Assurer l’étanchéité de la plaie

Réparation plaies cornée (suite) Plaie non transfixiante : Berges coaptées  collyre ATB + occlusion Plaie instable  lentille thérapeutique mauvais affrontement berges  suture Plaie transfixiante auto étanche : Enfant : suture Si berges coaptées + BCA  lentille thérapeutique 24 h contrôle, si Seidel+ &  CA  suture

Réparation plaies cornée (suite) Plaie simple : Suture sans manipulation dans CA Plaie non étanche : SVE : hyaluronate +++ Par plaie ou paracentèse (à 90°) Approfondissement CA, tamponnement Protection endoth., iris & cristallin Sutures temporaires superficielles

Réparation plaies cornée (sutures) Nylon 10-0, 11-0 (centre) Méthode + simple : Points séparés Equidistants 90% prof. Stroma Long = 1,5 mm Coupés court & enfouis

Réparation plaies cornée (sutures) Sutures petites superf.  baillance berge Post. Sutures transfixiantes  pénétration de micro-organismes dans l’œil. Sutures non équid.  chevauchement Plaie oblique  sutures équid / berge Post Plaie irrég. oedématiée  larges points

Réparation plaies cornée (sutures) Plaie passant par l’axe visuel : Sutures de part et d’autre Sinon, Sutures petites superf. Méthode « non touch » Rowsey et Hays : sutures périph. longues, prof. et relat. Serrées + sutures petites superf centrales  restaurer forme cambrée centre cornée.

Réparation plaies cornée (sutures) Plaies irrégulières ou arciformes : Sutures  pour éviter translation transverse des berges. Portions verticales puis obliques  moins de sutures Plaies linéaires : surjet peut être utilisé. Plaie étoilée ± perte subst. : difficiles Points séparés multiples Sutures en pont Si pas d’étanchéité  colle biologique ou greffe lamellaire

Réparation plaies cornée Plaie avec hernie de l’uvée : Inspection, nettoyage (fibrine, débris, CE) Excision écono. Iris dévitalisé déchiqueté Sans traction, au raz cornée Ablation épithélialisation Libération puis réintégration SVE, spatule ou canule (paracentèse) Incarcération minime : myosis ou mydriase

Réparation plaies cornée Plaie + lésion cristallin : Chir cristallin rarement initiale Cat. Rompue + masses en CA Plaie + incarcération vitré : Vitré saisi à l’éponge & coupé au raz cornée Désincarcération à la spatule (paracentèse) Vitrectomie si possible ± chirurgie cristallin.

Réparation plaies cornéosclérales Suture portion limbique puis cornéenne Explorer portion sclérale : Péritomie localisée ou 360° (4 quadrants) Dissection douce + hémostase Loupes ou microscope ? Berges souvent enroulées Vitréctomie à l’éponge ou vitréotome Réintégration uvée : pas d’excision +++

Réparation plaie sclérale Sutures : Points séparés Fil non résorbable : nylon ou soie ou Polyglactine 7-0 de proche en proche (avec dissection)

Réparation plaie sclérale (suite) Si plaie intéresse insertion musculaire : Muscle Chargé puis écarté (aide) Suture difficile  désinsertion musculaire Plaie très postérieures : Suture jusqu’à limite visibilité  reste laissé, temponé par tissus orbitaires

Cas particuliers Plaies avec perte substance : Plaies irréparables : Si minime suture sous tension (astigmatisme) Si importante greffe plaine épaisseur ou lamellaire Kératoplastie transfixiante rarement urgente Plaies irréparables : Toujours conserver globe +++ Réparation impossible  éviscération Consentement patient obligatoire (préop)

Prise en charge postopératoire ATB générale poursuivie 4 à 5 j Collyres ATB fortifiés si haut risque infectieux ou endophtalmie Corticoïdes topiques ± voie générale Bilan des lésions associées (SP +++) Gestion des complications Réhabilitation visuelle (urgente jeune enfant)

Prise en charge postopératoire Ablation des fils cornéens Cicatrisation satisfaisante. Précoce chez l’enfant. Appel vasculaire cornéen. Sutures proches du limbe. Sutures lâches. Suture infectée ou abcédée. Gestion de l’astigmatisme (topographie).

Pronostic Dépend : sévérité Trauma, siège plaies, lésions associées & qualité prise en charge. Mauvais pronostic : Plaies étendues, intéressant axe visuel Plaies + endophtalmie (CEIO, négligées) Délabrement globe Plaies + atteinte SP Bon pronostic : Petites plaies Epargne axe visuel Sans lésions associées

Conclusion PCS assez fréquentes Prise en charge Bonne évaluation TTT rapide et adapté Réhabilitation Pronostic réservé bon nombre de cas Prophylaxie traumatismes oculaires +++