L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013

PLAN Indications Réalisation ECG normal et physiologie Principales urgences: ECG a risque

INDICATIONS Toute douleur thoracique Toute syncope / perte de connaissance Dyspnée aiguë, palpitations Tout contexte d’intoxication médicamenteuse suspectée Avant utilisation de certains médicaments (antiarythmiques, quinine, antiépileptiques…) Bilan pré opératoire (40 ans chez l’homme, 50 chez la femme)

Réalisation Electrodes toujours placées aux mêmes points. 2 types d’électrodes, PRECORDIALES et FRONTALES

DERIVATION PRECORDIALES (plan horizontal)

REALISATION

DERIVATIONS FRONTALES

DERIVATIONS FRONTALES

ENREGISTREMENT Position allongée Aucun mouvement du patient pour éviter les parasites (lignes isoelectrique nette) Vitesse 25mm/s Filtre anti parasite 12 dérivations, 18 si suspicion de syndrome coronarien aigu

Un peu de physiologie Dépolarisation = Courant électrique

Un peu de physiologie - La propagation de la dépolarisation entre les cellules cardiaque donne un courant résultant que l’on enregistre sur l’électrocardiogramme. - Lorsque ce courant se déplace vers une électrode, il est positif, lorsqu’il se déplace a l’opposé il est négatif. Chaque électrode reçoit un signal différent

Dérivations précordiales

Cycle cardiaque ECG normal

Notion d’axe (du complexe QRS) Direction du complexe QRS Notion d’axe (du complexe QRS)

Schématiquement: - Une inversion d’électrodes est probable en cas de négativité du QRS en D1, d’autant plus si négativité du QRS en AVF associée. - Une positivité en AVR traduit très souvent une inversion.

Lecture rapide Axe et rythme Une onde P devant chaque QRS et chaque QRS suivit d’une onde P Complexe QRS « fin », durée inferieure a 120 ms Segment ST plat et sur la ligne isoélectrique. Onde T toujours positive sauf en AVR et V1

ECG normal

ECG « A RISQUE » La fréquence Tachycardies (FC > 120) Bradycardies et pauses (FC < 40) 2) La repolarisation et les signes d’infarctus

LA FREQUENCE CARDIAQUE Normale: entre 60 et 90 bpm Doit alerter en cas de bradycardie (fréquence inférieure a 50 bpm) ou de tachycardie (supérieure a 120 bpm) On peut facilement estimer la fréquence en comptant le nombre de grands carreaux entre deux complexes QRS

Calcul de la fréquence cardiaque

TACHYCARDIES (> 120 bpm) Deux grands types QRS Fin (< 120 ms) Origine supra ventriculaire Tachycardie sinusale Fibrillation auriculaire Flutter Tachycardie jonctionelle QRS Larges POTENTIELLEMENT DANGEREUSES TV / FV Origine supra ventriculaire avec bloc de branche.

TACHYCARDIES SUPRA VENTRICULAIRES , A QRS FIN (<120ms) Prennent leur origine au niveau des oreillettes ou de la jonction auriculo ventriculaire. L’influx électrique emprunte la voie normale (faisceau de HIS) on obtient donc un QRS fin témoignant d’une contraction synchrone des deux ventricules.

Tachycardie Sinusale Rythme cardiaque provenant du sinus auriculaire donc normal. Traduit une accélération physiologique réactionnelle a un stress. Une onde P devant chaque complexe QRS

Fibrillation Auriculaire Absence d’onde P Activité auriculaire anarchique Rythme irrégulier

Fibrillation Auriculaire

Fibrillation auriculaire rapide

FLUTTER Rythme cardiaque plus souvent régulier, 150/min ou 100/min Activité atriale régulière rapide a 300/min Rythme cardiaque plus souvent régulier, 150/min ou 100/min

Flutter a conduction 1/2

Flutter a conduction 1/4

TACHYCARDIE JONCTIONELLE Patients jeunes, généralement moins de 50 ans. Rythme régulier très rapide, fréquence supérieure a 180/min. Onde P rétrograde…

TACHYCARDIES (> 120 bpm) Deux grands types QRS Fin (< 120 ms) Origine supra ventriculaire Tachycardie sinusale Fibrillation auriculaire Flutter Tachycardie jonctionelle QRS Larges POTENTIELLEMENT DANGEREUSES TV / FV Origine supra ventriculaire avec bloc de branche.

TACHYCARDIES a QRS LARGES Deux possibilités Tachycardie supra ventriculaire avec bloc de branche. Tachycardie ventriculaire / Fibrillation ventriculaire. RESPONSABLES DE MORTS SUBITES

Fréquent, peu de retentissement sur l’efficacité de la contraction. Le bloc de branche Elargissement du QRS (plus de 120ms) lié a une mauvaise conduction dans une des deux branches du faisceau de HIS. Fréquent, peu de retentissement sur l’efficacité de la contraction.

TV / FV = Urgence vitale Décharges électriques de cellules anormales situées dans les ventricules. Transmission de l’influx de proche en proche sans passer par les « circuits électriques naturels ». Contraction inefficace et allongement du QRS. Rythme très rapide, synonyme d’arrêt cardiaque imminent.

TACHYCARDIES a QRS LARGES

Au total pour les tachycardies: Tout rythme supérieur a 150/min doit faire l’objet d’une prise en charge rapide, surtout si signes clinique associés. Tachycardies a complexes QRS large potentiellement dangereuses, identification parfois difficile: avertir rapidement

ECG « A RISQUE » La fréquence Tachycardies (FC > 120) Bradycardies et pauses (FC < 40) 2) La repolarisation et les signes d’infarctus

Bradycardies / Pauses Rythme cardiaque inferieur a 40/min: a considérer comme pathologique et susceptible d’entrainer une syncope ou mort subite. Idem pour des pauses de plus de 2 a 3 secondes. Principales causes Bradycardies sinusales; FA lente Bloc sino auriculaire / Bloc auriculo-ventriculaire.

BAV complet

BSA

ECG « A RISQUE » La fréquence Tachycardies (FC > 120) Bradycardies et pauses (FC < 40) 2) La repolarisation et les signes d’infarctus

Inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène au myocarde. Ischémie = syndrome coronarien Inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène au myocarde.

Ischémie = syndrome coronarien Cellules myocardiques insuffisamment approvisionnées en oxygène Souffrance et destruction cellulaire Modification des propriétés électrique du tissu cardiaque Modification de la repolarisation sur le tracé ECG

Deux grandes formes d’ischémie Obstruction complète de l’artère coronaire. Obstruction partielle de l’artère coronaire. Souffrance d’une partie de l’épaisseur cardiaque « angor » Nécrose transmurale « infarctus » SCA avec sus décalage du segment ST SCA sans sus décalage du segment ST

Repolarisation normale Segment ST sur la ligne isoélectrique. Onde T positive, parfois aplatie, négative en AVR, pouvant être négative de façon isolée en D3 ou V1

La repolarisation n’est pas interprétable en cas de bloc de branche ! ATTENTION! La repolarisation n’est pas interprétable en cas de bloc de branche !

La repolarisation n’est pas interprétable en cas de bloc de branche ! ATTENTION! La repolarisation n’est pas interprétable en cas de bloc de branche ! L'ischémie myocardique est une association de signes CLINIQUES ET électriques

SCA avec sus décalage du segment ST (INFARCTUS) Phases très précoce: Onde T pointue dans plusieurs dérivations continues (rare car bref) Phase aigue (12 premières heures): Sus décalage du segment ST d’au moins 1 mm dans 2 dérivations continues AVEC MIROIR (sous décalage) Puis apparition d’une onde Q de nécrose s’accentuant progressivement, avec réduction du sus décalage et disparition du miroir.

Chaque électrode est en regard d’une zone précise du muscle cardiaque. Notion de territoire Chaque électrode est en regard d’une zone précise du muscle cardiaque. La détermination de la zone infarcie permet de déterminer le territoire artériel concerné.

Notion de territoire V3R V4R V1 V2: ventricule droit V3 V4: septum et apex V5 V6: paroi latérale basse D1 AVL: paroi latérale haute V7 V8 V9: Paroi postérieure D2 D3 AVF: Paroi Inferieure

Deux grandes formes d’ischémie Obstruction complète de l’artère coronaire. Obstruction partielle de l’artère coronaire. Souffrance d’une partie de l’épaisseur cardiaque « angor » Nécrose transmurale « infarctus » SCA avec sus décalage du segment ST SCA sans sus décalage du segment ST

SCA non ST+ Deux principales anomalies : - Sous décalage du segment ST. - Négativation des ondes T.

SCA non ST+ - Significatif si modification DYNAMIQUE contemporaine d'un contexte CLINIQUE. - Pas d’interprétation valable de la repolarisation si BB (QRS supérieur a 120ms) - Présence de l'anomalie dans au moins deux dérivation continues

ECG particulier: le pace maker

ECG electro-entrainé - Visualisation des « spikes » avant le QRS ou l'onde P - Stimulation dans le VD donc effet bloc de branche : repolarisation non interpretable.

En Conclusion : Un ECG doit être réalise correctement pour pouvoir être interprétable - Interprétation systématisée. - Interprétation dans un contexte clinique. - Dans tous les cas a faire valider au médecin

Merci pour votre attention