ÉVALUATION DE LA PERSONNE ÂGÉE AVANT TAVI « Congrès AFICCT» TOURS - 13/06/2014 Andrea Innorta (Praticien Hospitalier) Chirurgie Cardiovasculaire /CHU Clermont Ferrand Christine Granier (Infirmière) Frédéric Martins-Condé (Praticien Hospitalier) Gériatrie (UMG) / CHU Clermont-Ferrand 1 1
1931 : Paul Dudley (America's pioneering cardiologist. Nominated for the Nobel Peace Prize in 1970) "There is no treatment for aortic stenosis." Carabello BA: Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346:677.
Traitement Chirurgical Jamieson WR, Edwards FH, Schwartz M, et al: Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database. Database Committee of the Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 1999; 67:943.
Age Survie 1 an Survie 3 ans Survie 5 ans Survie 10 ans 60-69 94% 89% 84% 64% 70-79 90% 81% 72% 62% 80-89 87% 68% 61% 30%
5% 10 ans 10% 15 ans 30% TAUX DE RÉINTERVENTION Tatoulis J, Chaiyaroj S, Smith JA: Aortic valve replacement in patients 50 years old or younger with the St. Jude Medical valve: 14-year experience. J Heart Valve Dis 1996; 5:491. Corbineau H, De La TB, Verhoye JP, et al: Carpentier-Edwards supraannular porcine bioprosthesis in aortic position: 16-year experience. Ann Thorac Surg 2001; 71(5 Suppl):S228.
TAVI Trans arterial Aortic Valve Implantation
Les patients à implanter Sténose Aortique Serrée EOA: < 0,6 cm²/m² Classe NYHA > 2 Contre-indication chirurgicale
Aorte « porcelaine »
ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE
ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE Age avancé Réintervention Fonction cardiaque Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Insuffisance hépatique Hypertension pulmonaire sévère
Les patients à ne pas implanter…. Indication « compassionnelle » (Espérance de vie <1an) Patient refusant la chirurgie…
Cardiologie interventionnelle L’équipe TAVI : Gériatrie Cardiologie interventionnelle Chirurgie TAVI Radiologie Anesthésie
Les scores ne sont pas tout dans la vie……. 13
DEUX NOTIONS ESSENTIELLES : VIEILLISSEMENT… DEUX NOTIONS ESSENTIELLES : 1. Concept « biomédical » : le vieillissement ne se limite pas à la notion d’âge civil…car il est modulé par l’accumulation de facteurs de risque et de pathologies d’où la notion d’ « Âge Physiologique ». 2. Concept « fonctionnel » : notion qui repose sur le retentissement de cette comorbidité à un âge donné d’où la notion d’EVSI : « Espérance de Vie Sans Incapacité ». 14 14 14
ESPÉRANCE DE VIE Des chiffres qui interpellent… -Allongement de l’EV… 85 ans 86 ans 87 ans 88 ans ESPÉRANCE DE VIE Des chiffres qui interpellent… -Allongement de l’EV… -Diminution écart H/F… 90 ans 92 ans 95 ans 98 ans 15 15 15 15
PROBLÉMATIQUE : POLYPATHOLOGIE… HÉTÉROGÉNÉITÉ +++ La population âgée se caractérise par : POLYPATHOLOGIE… HÉTÉROGÉNÉITÉ +++ 3 « CATÉGORIES »… 16 16
LES « 3 GROUPES » DE PERSONNES AGÉES : 1. Les patients qui sont globalement “en bonne santé”: - 60 à 70 % des plus de 65 ans 2. Les P.A. “fragiles”: - risque de perte d’autonomie +++ - évaluation et prise en charge +++ 3. Dépendance physique et/ou psychique : - Ex : AVC avec séquelles motrices - Ex : pathologie démentielle 17 17
CONCEPT « FORT » DE LA GÉRIATRIE : LA FRAGILITÉ, CONCEPT « FORT » DE LA GÉRIATRIE : Situation caractérisée par une diminution des capacités d’adaptation au stress (ou à l’environnement) et concernant 45% des 75 ans État instable dont le risque en l’absence d’interventions adaptées est la survenue d’une perte d’autonomie irréversible Situation parfois révélée par ses complications : CHUTE, CONFUSION, déshydratation, dénutrition… ESCARRE ! 18 18
MODÈLE DE LA « CASCADE » : (Pr Bouchon 1984) Performances de l’organe : Vieillissement physiologique… Ex : vieillissement cognitif Ex : vieillissement cardiaque : Pathologie d’organe… Ex : maladie d’Alzheimer Ex : rétrécissement aortique : Affection intercurrente… Ex : Xie cataracteCONFUSION Ex : AC/FA défaillance : Avec ou sans Ttt spécifique 1 2 3 Seuil de défaillance ? Age 1 2 3 ? 19 19
ÉVALUATION GÉRIATRIQUE STANDARDISÉE : UN OUTIL entre l’examen clinique traditionnel et les examens complémentaires, l’« E.G.S. » : Évaluation Gérontologique Standardisée Évaluation globale : « médico-psycho-sociale » Objectif : définir une stratégie de soins individualisée. Finalité : éviter les urgences… médicales et/ou sociales +++ Globalement : PRÉVENTION / perte d’autonomie… +++ 20 20
MARQUEURS DE FRAGILITÉ : Au nombre de 4 essentiellement +++ : 1. AUTONOMIE fonctionnelle 2. État NUTRITIONNEL 3. Fonctions COGNITIVES 4. ENVIRONNEMENT 21 21
1. AUTONOMIE : Activités de la vie quotidienne : ADL : toilette-habillage-transfert-déplacement-continence-repas Activités « instrumentales » : IADL : téléphone – médicament – budget – transport 22 22
2. NUTRITION : - Paramètre clinique : IMC (N ≥ 19 – 20) et évolution (semi)récente du POIDS ++ - Paramètres biologiques : Albumine et PréAlb. (respectivement N ≥ 35 g/l et 0,20 g/l) 23 23
3. COGNITION : - Évaluation « type » : OTS, mémoire, actualité… - Imagerie : scanner cérébral ? - Notion de CHUTES +++ 24 24
4. ENVIRONNEMENT : - Lieu de vie : plain-pied (ou ascenseur) / étage ? - Entourage familial ou autre ? - Aides extérieures… ? Téléalarme ? Lit médicalisé ? - Inscriptions « de sécurité » ? - Mesure de protection juridique ? 25 25
EGS : PRINCIPAUX OBJECTIFS Amélioration de la qualité des soins aux P.A. +++ Aide à la hiérarchisation des # pathologies Aide à la décision : Chirurgie ? TAVI ? Estimation du RAPPORT Bénéfices / Risques. 26 26
EGS : EN D’AUTRES TERMES… Sauvegarder l’autonomie d’une P.A. Valoriser ses « capacités restantes » Prévenir le passage vers les groupes 2 voire 3 Donc priorité à la P.A. « fragile » +++ 27 27
CRITERES de choix thérapeutique : EN PRATIQUE, CRITERES de choix thérapeutique : 1. Autonomie et environnement 2. État « général » 3. Fonctions Cognitives 4. Sévérité des pathologies associées : comorbidité 5. Souhait du patient et dimension éthique… 28 28
CONCLUSION 1/3 : Au terme de l’évaluation, chez une P.A. présentant un RAC « serré et symptomatique » (dyspnée-DC, DT, malaises): « Bon » profil : prise en charge « agressive » +++ (CCV ou TAVI ?). Profil « défavorable » : optique palliative +++ (Ttt médical…confort du patient). « Entre les deux » : patient « fragile » (discussion collégiale : TAVI ?). 29 29
CONCLUSION 2/3 : RA serré et symptomatique = pathologie de mauvais pronostic +++ Attention, ne pas banaliser le TAVI (intérêt du staff pluridisciplinaire) Notion de rapport bénéfice/risque essentielle dans la prise de décision… Décision médicale : le poids de la décision ne pas être assumé par la famille +++ 30 30
« Puisque l’homme est de plus en plus appelé à vieillir, CONCLUSION 3/3 : « Puisque l’homme est de plus en plus appelé à vieillir, faisons en sorte qu'il vieillisse en bonne santé et surtout avec le minimum de dépendance » (Pr R.MOULIAS) « Il ne faut pas chercher à rajouter des années à la vie, mais plutôt essayer de rajouter de la vie aux années… » (O.WILDE : 1854-1900) 31 31 31
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