Recommandations 2012 de l’ESCMID pour le diagnostic et le traitement des infections à Candida chez les patients infectés par le VIH O. Lortholary, G. Petrikkos, M. Akova, M. C. Arendrup, S. Arikan-Akdagli, M. Bassetti, J. Bille, T Calandra, E. Castagnola, O. A. Cornely, M. Cuenca- Estrella, J. P. Donnelly, J. Garbino, A. H. Groll, R. Herbrecht, W. W. Hope, H. E. Jensen, B. J. Kullberg, C. Lass-Flörl, W. Meersseman, M. D. Richardson, E. Roilides,P. E. Verweij, C. Viscoli and A. J. Ullmann for the ESCMID Fungal Infection Study Group (EFISG)

Résumé des recommandations Les candidoses muqueuses sont fréquentes chez les patients infectés par le VIH immunodéprimés (sans traitement antirétroviral ou en cas d’échec de celui-ci) Un traitement prophylactique des candidoses muqueuses chez les patients infectés par le VIH n’est plus recommandé. Le fluconazole reste le traitement de choix des candidoses oropharyngées ou oesophagiennes Chez les patients ayant une infection muqueuse candidosique réfractaire au fluconazole, un traitement par un autre dérivé azolé par voie orale, basé sur l’identification de l’espèce et l’antifongigramme est proposé Pour les candidoses vaginales, la préférence va à un traitement topique

Introduction La candidose oesophagienne est, en Europe, la seconde pathologie opportuniste la plus fréquente classante SIDA. L’apparition de candidose oro-pharyngée ou oesophagienne est un indicateur d’immunodéficience profonde Candida albicans est le principal pathogène. Une résistance acquise au fluconazole est souvent secondaire à une exposition préalable au fluconazole (ou autres azolés) L’introduction de traitements antiviraux hautement actifs induisant une reconstitution immunitaire a permis une diminution importante de l’incidence des infections à Candida, notamment de souches résistantes.

Méthode Grade Force de la Recommandation A Supporte fortement B Supporte modérément C Supporte de façon marginale D Est contre Une analyse de la littérature a été réalisée par un groupe de 25 experts. Les documents ont été partagés et discutés de 2010 à 2012 Un premier groupe de recommandations a été présenté au groupe Chaque proposition a été évaluée selon le niveau de preuve et la qualité de celles-ci Niveau Qualité de preuve I Au moins 1 travail randomisé controlé II Autres type de travaux III Avis d’expert Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Manifestations cliniques Candidose oro-pharyngée Trois formes Érythémateuse Pseudo-membraneuse Perlèche Candidose oesophagienne Principaux symptômes Brûlures rétrosternales Altération du goût Odynophagie Candidose vaginale Caractérisée par un écoulement blanchâtre, adhérent, des brûlures, un prurit Plus sévère et volontiers récidivante en cas d’immunodéficience profonde

Traitement de la candidose oro-pharyngée due à des souches sensibles aux azolés En première intention: le fluconazole : 100 mg/j, 7 à 14 jours Les alternatives sont : Le miconazole sous forme de pastille muco-adhésive L’itraconazole sous forme de solution orale Le voriconazole ou le posaconazole en cas de souche résistante au fluconazole. Ne sont plus recommandés: les traitements topiques (fungizone ou nystatine), plus contraignants, moins efficaces, le kétoconazole en raison de son hépatotoxicité et de ses interactions médicamenteuses, les échinocandines et les formulations lipidiques de l’amphotéricine B en raison de leur coût, de leur voie d’administration IV, La prophylaxie secondaire n’est pas recommandée

Prévention primaire des candidoses muqueuses Elle n’est pas recommandée chez les patients infectés par le VIH en Europe. La meilleure prophylaxie de la candidose oro-pharyngée ou oesophagienne est une bonne adhérence au traitement antirétroviral

Traitement de la candidose oesophagienne La réalisation préalable d’une endoscopie n’est pas nécessaire En première intention: fluconazole par voie orale 200 mg/j, 14 à 21 jours En cas d’oesophagite sévère, le fluconazole IV peut être utilisé. Alternatives: L’itraconazole en solution orale (mais pas en capsule) Le voriconazole (200 mg, 2 fois par jour, 14-21 jours) ou le posaconazole, par voie orale, en cas de souche résistante au fluconazole. Les échinocandines sont réservées au cas où les dérivés azolés sont inefficaces ou non utilisables. Non recommandées Les agents topiques ne sont pas assez efficaces Le kétoconazole par voie orale ou la flucytosine, seule, par voie orale sont moins efficaces que le fluconazole L’addition de flucytosine au fluconazole ou à l’itraconazole Les formulations lipidiques de l’amphotéricine B

Prise en charge des candidoses oro-pharyngées et oesophagiennes réfractaires Définies par des symptômes persistant après plus de 14 jours de traitement par fluconazole à la dose minimale de 200 mg/j. Facteurs de risque: traitements azolés itératifs moins de 50 lymphocytes CD4/mm3. Sont proposés en première ligne (le taux de rechute est élevé avec tous les dérivés azolés) Le fluconazole à forte dose, en suspension notamment, l’itraconazole en solution à une dose minimale de 600 mg/j, le voriconazole le posaconazole en suspension orale à la dose de 400 mg, 2 fois par jour, les échinocandines en cas d’échec clinique du fluconazole et/ou de mise en évidence de souches résistantes in vitro au fluconazole. Les dérivés lipidiques de l’amphotéricine B représentent le traitement de dernier recours. L’utilisation d’agents antifongiques locaux comme l’amphotéricine B est à éviter. Un traitement antirétroviral optimal est primordial

Prévention des Candidoses oro-pharyngées et oesophagiennes Une prophylaxie secondaire n’est habituellement pas recommandée. Toutefois, lorsque les récidives ou rechutes sont fréquentes et/ou sévères, un traitement au long cours par dérivé azolé: fluconazole si la souche de Candida y est sensible, à la dose de 100 à 200 mg, 3 fois par semaine ou 50 à 100 mg/j, sinon posaconazole par voie orale

Candidose vulvo-vaginale Le traitement topique (ovules antifongiques) est recommandé en première intention Le recours aux dérivés azolés systémiques doit être évité En cas d’épisodes multiples un traitement par fluconazole une fois par semaine (150 mg/sem) peut réduire la fréquence des récurrences .

Remarques et Réserves (Commentaires du groupe, réunion du 23/10/2013) Dans les candidoses oro-pharyngées et oesophagiennes, en cas d’échec d’un traitement par fluconazole 200 mg/j, il est préférable d’utiliser les échinocandines d’emblée du fait du risque élevé de résistance aux azolés.