exemple d'intervention pharmaceutique en rhumatologie REMARQUE : Vous souhaitez inclure une autre image sur cettediapositive ? Sélectionnezl’image et supprimez-la. Maintenant cliquez sur l’icône Images dans l’espace réservé pour insérer votre propre image. Anne laure DENIAU Atelier 1, F AUBIN le 26 juin 2014

CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN LE PATIENT Mme Yvette N, née le 17 février 1954 (60 ans) Atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde depuis 2006 Elle est traitée par des AINS au moment des poussées douloureuses 2013: traitement de fond avec des corticoïdes , du méthotrexate 2013: biothérapie, un anti TNFα, Enbrel (Etanercept) 2014: hospitalisation CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

LE PATIENT: antécédents 2 enfants, une ménopause à 51 ans, THS Une HTA traitée depuis 2010 par Valsartan 160 mg et Amlodipine 5 mg une hypercholestérolémie, traitée depuis 2013 par une statine, Crestor 10 mg, Le facteur rhumatoïde et les anti-CCP sont positifs avant l’instauration de l’Etanercept Mars 2014: Poussée douloureuse articulaire avec un DAS 28 calculé à 5,2 Syndrome inflammatoire : VS et CRP élevées +++ Modification du traitement: Avril 2014: Arrêt de l’Enbrel et instauration de l’ Humira Avril 2014: découverte (en prenant la TA) d’une thrombose artérielle du membre supérieur droit DAS 28 CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN LA CLINIQUE Hospitalisation demandée par son médecin traitant pour ses douleurs importantes et bilan de sa PR devant une altération de son état général La patiente dès son entrée se plaint de nausées et de vomissements fréquents accompagnés d’épisodes de diarrhées Depuis quelques semaines la patiente tousse et une dyspnée est apparue, depuis un mois Diminution de l’alimentation, fatiguée et dénutrie Raideur matinale, douleurs au niveau des articulations des mains et des poignées +++ CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN LA BIOLOGIE NFS: leucocytopénie légère (3,4 G/L), anémie (Hb 10 g/dl) Transaminases: ALAT (200 UI /L) et ASAT (240 UI /L) augmentées ++++ Gamma GT augmentées (55 UI/L) Phosphatases alcalines légèrement augmentées CRP, VS augmentés +++ Kaliémie 3,8 mmol/l DFG, MDRD > 60 ml/min CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN LA RADIOLOGIE Radiographie pulmonaire: Découverte d’un syndrome interstitiel, atteinte inflammatoire pleurale Radiographie des mains et des pieds: lésions érosives au niveau des articulations Yve –N, 60 ans CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN LE TRAITEMENT Novatrex 2,5 mg (méthotrexate): 4 cp tous les jours Biprofenid (Ketoprofene) 100 mg 1 cp matin, 1 cp le soir si douleur Cortancyl (Prednisone) 10 mg/j le matin puis augmenté à 15 mg/j Humira (Adalimumab) 40 mg en seringue pré-remplie tous les 15 jours Inexium (Esomeprazole) 20 mg: 1 cp le soir Tareg 160 mg : 1 cp le matin Amlodipine 5 mg: 1 gélulle le matin Crestor 10 mg: 1 cp le soir Motilium (dompéridone) 10 mg 1 cp si nausées Smecta: 1 sachet si diarrhée CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE Que pensez-vous de l’ordonnance ? Peut-on lier la clinique avec le traitement pris ? Qu’elle serait votre intervention ? CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE Posologie du Méthotrexate +++ Le mari constate que sur la dernière ordonnance, les doses délivrées ont été beaucoup plus importantes, la patiente a pris 3 comprimés par jour au lieu de 3 comprimés par semaine tous les mardis, pendant une quinzaine de jours. Après vérification dans le dossier , un tampon apposé sur l’ordonnance cache la mention « une fois par semaine le mardi » L’ordonnance est retranscrite dans le logiciel informatique DXCare. Modification de l’ordonnance dans DXCare avec administration 1 fois/ semaine (IP) Effets secondaires du Méthotrexate: proposition d’ajout d’acide folique 10 mg le jeudi. Accepté par l’interne. Rentré dans la base Act-IP CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE Evolution favorable avec diminution des effets secondaires dus au Méthotrexate Les corticoïdes: rétention hydro-sodée, dyslipidémie, prise de poids, majorer le risque CV dosage de la kaliémie (2,6 mmol/l) Proposition d’ajouter un apport en potassium (IP) Risque CV: facteur de risque de 1,5 doit être appliqué en cas de présence de 2 des 3 critères suivants : Durée de la maladie FR ou anti-CCP présent - Présence de manifestations extra-articulaires CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE Proposer un changement dans la voie d’administration du Méthotrexate Forme sévère Mauvaise tolérance digestive Si intolérance au Méthotrexate, proposer sa substitution par le Leflunomide (Arava) Hépatotoxicité 10 à 20 mg/j en entretien CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

SITES UTILES ACCESSIBLES Cri: club rhumatisme et inflammations +++++ SFR: société Française de Rhumatologie +++++ COFER: collège français des enseignants en rhumatologie: séminaire du COFER puis rhumatologie clinique EULAR: the european league against rheumatism CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN CONCLUSION La PR: pathologie chronique de plus en fréquente avec prise en charge pluridisciplinaire L’intervention pharmaceutique apporte des connaissances à l’équipe médicale L’intervention pharmaceutique valorise l’image du pharmacien Continuité des soins: lien avec le pharmacien de ville +++ (entrée et sortie de la patiente) L’intervention pertinente doit se baser sur les référentiels, recommandations CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN