De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences Pierre Taboulet Urgences CHU Saint-Louis AP-HParis

De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences Théorie de la décision Rôles d’un test en urgence Influence du résultat selon la prévalence Les limites extrinsèques Biologie « délocalisée »

Processus cliniquo-biologique Accueil Situation suspectée Choix du test Réalisation du test Résultat du test Décision Exécution Compétence Organisation

Processus cliniquo-biologique Formuler une question --> éliminer ou confirmer 2) Choisir un test --> formuler le résultat (+, ±, -) diagnostic (sens, spé) thérapeutique : efficacité morbi-mortalité = changement de traitement ou orientation organisationnelle : efficience = réduction du temps de Cs, d’examens « SMR » = service médical rendu = valeur décisionnelle 3) Combiner question et test --> concordance, discordance 4) Prendre une décision --> fixer des seuils

Rôles d’un marqueur biologique Diagnostic  Si spécificité et prévalence élevées Ex. lipase, troponine, hémocultures, frottis-goutte épaisse, schyzocytes, ferritine, dosage pondéral de toxiques, 3-hydroxybutyrate, calcémie, LCR Terrain et comorbidités  Si thérapeutique en dépend Ex. glycémie, TP, facteur V, INR, NFS, HCG, VIH, CD4, groupe-Rh, albumine, uricémie, gamma-GT, TCK… ne changent pas d’un contexte à l’autre ne changent pas avec la prévalence utilisables au lit du patient Sévérité Si stratégie thérapeutique et orientation en dépendent Ex. gaz du sang, kaliémie, créatinine, TP, NFS, lactates, troponine, BNP

Dyspnée aiguë Prise en charge ambulatoire Evaluation clinique Oxymétrie de pouls, radiographie du thorax ± ECG Réévaluation Prise en charge ambulatoire Troponine Procalcitonine Sérologie VIH Hémocultures D-dimères Antigénurie ECBC Diagnostic Gazométrie NFS BNP Ionogramme Glycémie TP, TCK HCG Créatinine Urée Terrain Trou anionique - Lactates Sévérité Figure 1 Traitement et orientation Hospitalisation Soins intensifs Prise en charge ambulatoire

Se = VP/(VP + FN) ; Sp = VN/(VN+FP) RV = Se/(1 - Sp) Performance d’un test Faux Positifs Vrais Positifs Faux Négatifs maladie test Vrais Négatifs Se = VP/(VP + FN) ; Sp = VN/(VN+FP) RV = Se/(1 - Sp)

Performance d’un test *Ex. BNP, D-Dimères, ECG

Prise de décision (choix de la décision) (sensibilité, spécificité) Evaluation pré-test* Evaluation post-test Comparaison avec seuils de décision Choix test Résultat Si évaluation pré-test forte et spécificité élevée Intervention Très forte Performance (sensibilité, spécificité) Disponibilité Contraintes Forte Seuil d’intervention + Si évaluation pré-test faible et/ou spécificité faible Indécision (Autre test) Moyenne ne changent pas d’un contexte à l’autre ne changent pas avec la prévalence utilisables au lit du patient Si évaluation prétest élevée et/ou sensibilité faible - Faible Seuil d’abstention Abstention (Autre diagnostic) Très faible Si évaluation pré-test faible et sensibilité élevée

1- Utilité d’un marqueur biologique 1.1 Théorie de la décision Probabilité post test Intervention Autre diagnostic Seuil d’abstention Seuil d’intervention 5% 50% 90% 100% Indécision Autres tests

D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite Faible probabilité (Prévalence 13% Selon score de Wells) Cornuz J. Am J Med 2002 13 RV+ : 1,56 Autre test RV- = 0,14 Autre Dg Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite Moyenne probabilité (Prévalence 30% Selon score de Wells) Autre test RV+ 1,28 Autre Dg ou autre test? RV- 0,22 Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite = prétest Autre test RV+ : 1,08 Forte probabilité (Prévalence 67% Selon score de Wells) RV- = 0,23 Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

Appendicite et ratios de vraissemblance Seuil opératoire Hospitalisation ou 2e test Contrôle H12 Autre diagnostic Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

Appendicite et ratios de vraissemblance Seuil opératoire Hospitalisation ou 2e test GB 18.000 GB 12-16.000 GB 14.000 Contrôle H12 GB 10.000 forte probabilité Autre diagnostic Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

Appendicite et ratios de vraissemblance Seuil opératoire Hospitalisation ou 2e test faible probabilité GB 18.000 GB 12-16.000 Contrôle H12 GB 10.000 GB 14.000 Autre diagnostic Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

Compromis malade, médecin et société Théorie de la décision Probabilité post test Intervention Autre diagnostic Seuil d’abstention Seuil d’intervention 5% 50% 90% 100% Indécision Autres tests le seuil d’abstention est d’autant plus bas que la maladie engage le pronostic et qu’un test fiable et simple permet d’écarter son hypothèse. Il est ainsi acceptable d’éliminer l’hypothèse d’une maladie grave comme une dissection aortique, une maladie thrombo-embolique ou un infarctus si sa probabilité passe en dessous de 1% (Gallagher). Pour des maladies moins graves dont l’évaluation est coûteuse (temps, coût financier, risque iatrogène…), il est possible d’élever le seuil d’abstention à condition que à condition que de nouveaux tests (dont l’épreuve du temps) permettent d’affiner l’hypothèse (ex. appendicite, fièvre isolée…). De même, le seuil thérapeutique est d’autant plus bas que la maladie engage le pronostic et que son traitement est simple. Il est ainsi recommandé de traiter toute suspicion d’infection ou intoxication potentiellement létale sans attendre la confirmation biologique. Pour des suspicions de maladies moins graves dont le traitement est coûteux, il est possible d’élever le seuil thérapeutique à condition que de nouveaux tests (dont l’épreuve du temps) permettent d’affiner l’hypothèse. Seuils Compromis malade, médecin et société Contraintes intrinsèques à la maladie/malade Contraintes extrinsèques Relation médecin-malade

Processus bio-clinique Accueil Situation suspectée Choix du test Réalisation du test Résultat du test Décision Exécution Compétence Organisation Biologie délocalisée auprès du patient

Situation « biodélocalisable » disponible performant Urgentiste Contraintes Situation Stratégie bio-test dépendante Pronostic temps dépendant Fréquente Discriminant Fiable Rapide Test n malades protocoles accord prof. techniques coût Environnement + Pronostic temps dépendant : pronostic influencé par 60 minutes de retard dans la mise en route du Tt Bio-test dépendance : Le résultat du test accélère isolément la stratégie diagnostique, le traitement ou l’orientation.

Biologie « délocalisée » Avantages Inconvénients Orientation Ex complément Qualité Temps Traitement Prix x 2

Conclusion « SMR » = service médical rendu = valeur décisionnelle La décision médicale : processus complexe = Combinaison de la clinique et du test + interférences extrinsèques compétence médicale compétence du biologiste organisation diagnostic (sens, spé) thérapeutique : efficacité morbi-mortalité = changement de traitement ou orientation organisationnelle : efficience = réduction du temps de Cs, d’examens « SMR » = service médical rendu = valeur décisionnelle

Situation Fréquence rare < 1/J; + = 1/j; ++ > 1/j