Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne LE REMPLACEMENT DU MEDECIN INSTALLE --- Aspects réglementaires et obligations

L’autorité responsable, le CDOM. L’article L. 4131-2 du code de santé publique du 6 mars 2007 en vigueur le 29 août 2007 = les autorisations sont délivrées par le conseil départemental de l’ordre des médecins. L’article L. 4122-1 du code de santé publique = Le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins est chargé de veiller au respect des dispositions de remplacement. L’article L. 4122-1 du code de santé publique = Les infractions aux dispositions de remplacement relèvent de la juridiction disciplinaire de l’Ordre. Le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins délivre les licences et les autorisations de remplacement. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

L’activité du CDOM 31 en 2007. Licences de remplacement = 301 Contrats de remplacement = 3880 1977 effectués par des étudiants 1883 effectués par des médecins thésés Avec une progression nette d’années en années Les autorisations de remplacements ne sont validées que si les contrats parviennent avant le début du remplacement. 1/10 sont adressés tardivement => « note de mise en garde » Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Les missions du CDOM. Un médecin en exercice Peut se faire remplacer CONSEIL DE L’ORDRE Exercice illégal de la médecine ? Confraternité ? Peut remplacer Un docteur en médecine ou un étudiant Proposition de réécriture de l’Art 65 du CD pour faciliter : Les conditions d’exercice de chacun L’exercice dans les secteurs où l’offre de soins est insuffisante Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Les références réglementaires. Code de Déontologie Médicale L’art. 65 fixe les conditions essentielles du remplacement. L’art. 66 indique que le remplaçant doit cesser toute activité après le remplacement. L’art. 86 précise les limites d’interdiction d’installation après un remplacement. L’art. 91 concerne l’obligation d’un contrat entre le remplacé et le remplaçant. L’art. 93 concerne le remplacement mutuel au sein d’un cabinet de groupe ou d’une association de médecin. … Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Existe-t-il des sanctions pour non respect des règles ? Le remplacement qui n'est pas effectué dans les règles (déclaration et/ou autorisation préalable, contrat...) est : un exercice illégal de la médecine s'il s'agit d'un étudiant, un remplacement irrégulier s'il s'agit d'un médecin « thésé » et inscrit au Tableau. Dans les deux cas, des sanctions disciplinaires sont encourues mais aussi et surtout, pour l'exercice illégal, des sanctions pénales (art. L. 4161-1 et L. 4161-5 du CSP : 2 ans d'emprisonnement et 30 000 euros d'amende). Si le remplacement a été effectué dans des conditions irrégulières, l'assureur est en droit de refuser sa garantie. La sécurité sociale est en droit de refuser aux assurés ses remboursements. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Quelle est la procédure ? Le remplacé Le président du CDOM du remplacé dont il dépend AVIS Favorable ou Défavorable Le remplaçant Le médecin remplacé doit déposer le contrat avant le début du remplacement. Replacé et remplaçant reçoivent une notification du CDOM. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Qui peut remplacer ? La licence de remplacement n’est pas une Un docteur en médecine inscrit au Tableau de l’Ordre. Un étudiant en médecine, titulaire d’une licence de remplacement. La licence de remplacement est délivrée par le Président du CDOM du lieu de la faculté où est inscrit l’étudiant. La licence de remplacement n’est pas une autorisation de remplacement. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Quelles sont les conditions d’obtention d’une licence de remplacement ? Être étudiant en médecine, français ou ressortissant de l'un des États membres de l'UE. Pour les étudiants en médecine générale : Être inscrit au moins en 3ième cycle de MG; Avoir effectué au moins deux semestres d’internat et un semestre chez un maître de stage agréé. Pour les autres spécialités : Être inscrit en 3ième cycle de sa spécialité; Avoir effectué un certain nombre de semestres dans un service agréé suivant la spécialité (Critères : cf. maquettes des DES). La licence de remplacement est valable durant l’année universitaire (du 15/11/xxxx au 15/11/xxxx + 1), renouvelable (Cf page 10)‏ Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Existe-t-il des limites de remplacement ? Ne sont pas inscrites explicitement dans les textes mais sont celles communément admises pour marquer la frontière entre remplacement et gérance de cabinet (prohibée) ou assistanat (également prohibé). La durée d’un remplacement ne peut excéder 3 mois, renouvelable. La validité d’une licence de remplacement est de 1 an, renouvelable : Pour un interne en Médecine Générale, effectuant un DES en 3 ans, = maximum 6 ans à compter de son inscription en 3ème cycle ; Pour un interne, effectuant un DES en 4 ans, = maximum 7 ans à compter de sa nomination au concours de l’internat ; Pour un interne, effectuant un DES en 5 ans, = maximum 8 ans ; Le candidat doit apporter la preuve qu’il poursuit effectivement ses études médicales (production de la nouvelle carte d’étudiant). Ces périodes comprennent pour les femmes les maternités. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Faut-il signer un contrat ? Il est obligatoire (art. 91 du CD). Il stipule : Les moyens d’exercice mis à disposition : Local – secrétariat – matériel; Ordonnances, feuilles de maladie, imprimés administratifs du titulaire du cabinet, à parapher par le remplaçant; Dans l’éventualité d’une télétransmission, le remplaçant doit posséder une CPS. La période et la durée du remplacement (y compris les astreintes de PDS). La clause de non réinstallation. La cessation d’activité du médecin remplacé. Les conditions financières. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Faut-il garantir une rémunération ? Loi de l’offre et de la demande. Éviter une rémunération forfaitaire = « garantie minimale = « x C » par jour ». L’URSSAF pourrait l’assimiler à un contrat de travail. Quelques usages en médecine générale : Si < à 10 actes = 100% des honoraires rétrocédés et au-delà = environ 60 à 80 % des honoraires rétrocédés Dans le cadre de la permanence des soins = 100% des honoraires rétrocédés + indemnité d’astreinte Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Quelle est la clause de non installation ? Un médecin ou un étudiant qui a remplacé un de ses confrères : pendant trois mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe. Sauf s’il y a accord entre remplaçant et remplacé => bien le spécifier dans le contrat Pour être efficace, la clause de non installation doit déterminer : Un temps Un périmètre Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Le remplacé doit-il cesser toute activité pendant son remplacement ? Durant la période du remplacement, le médecin remplacé doit s'abstenir de toute activité médicale libérale (Ce qui n'exclut pas d'autres formes d'activités: mandat électif, activité syndicale ou ordinale, enseignement, mission humanitaire,...)‏ Un médecin qui a été autorisé à ouvrir un cabinet secondaire ne peut, pendant qu'il y exerce, se faire remplacer dans son cabinet principal. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Quelles sont les responsabilités du remplaçant et du remplacé ? Il n'existe pas de lien de subordination entre remplaçant et remplacé, le contrat de remplacement n'étant pas un contrat de louage de services, ni assimilable à un contrat d'association. Le remplaçant est seul responsable de ses actes (et de « ses fautes »). Le remplaçant doit souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Un médecin peut-il se faire remplacer quand il est de garde ? La garde étant une obligation personnelle du médecin (art. 77), le remplacement doit rester exceptionnel. Le médecin remplacé reste personnellement titulaire de la garde et donc responsable de son exécution par le remplaçant. Le Conseil départemental est seul habilité à dispenser, temporairement ou définitivement, un médecin du tour de garde sur sa demande. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Peut-on remplacer un médecin décédé ? Un médecin décédé peut seulement avoir un successeur. Il ne peut avoir de remplaçant. Les héritiers, en accord avec le CDOM, peuvent faire tenir le cabinet par un médecin inscrit au Tableau qui exercera sous son propre nom avec ses propres feuilles de SS. Durée = 3 mois, renouvelable une fois Cette tenue de poste fera l’objet d’un contrat entre les héritiers et le médecin successeur temporaire. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Peut-on se remplacer mutuellement au sein d’un groupe ou d’une association ? Dans le cadre de « la continuité des soins » au sein d’un groupe ou d’une association, les conditions de remplacement mutuel doivent être spécifiées dans le contrat. Un des médecins du groupe ou de l’association « peut se faire remplacer », les conditions de remplacement font alors l’objet d’un contrat de remplacement. Dans les deux cas, l’exercice de la médecine (et donc le remplacement) étant personnel, chacun ne peut donner des consultations que dans son propre cabinet, hormis les urgences et les gardes. Le remplacement est personnel. Un remplaçant ne peut remplacer qu’un seul médecin. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE Un médecin associé au sein d’une S.E.L. peut-il effectuer des remplacements ? Ce médecin ne peut pas pratiquer un exercice individuel même dans le cadre d’un simple remplacement Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE Un médecin peut-il fermer son cabinet pour aller remplacer un confrère ? Aucune disposition du code de déontologie ne l’interdit. Toutefois, il se doit d’assurer la permanence et la continuité des soins pour ses patients et ne peut lui-même se faire remplacer. Il ne peut donc pas assumer ses obligations. Une tolérance (pas un droit) a été introduite lors de la première année d’installation du fait de sa faible activité => possibilité de dérogation à voir au cas par cas par le CDOM. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Existent-ils d’autres dérogations ? Il est possible aux conseils départementaux d'autoriser: des « remplacements réguliers de courte durée » (par exemple 24 à 48 heures par semaine) ou des « remplacements à temps partiels » (demi-journée) Pour certains motifs seulement : santé, enseignement post- universitaire, fonctions électives. Le Conseil départemental reste libre dans un cas particulier et sur justification d'autoriser de tels remplacements. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Quelles sont les nouveautés ? Les affiliations obligatoires pour le remplaçant : à l’URSSAF dès le 8ième jour du remplacement à la CPAM dès le 31ième jour du remplacement sans considération d’année civile Le médecin remplacé : est tenu de les vérifier et doit déclarer aux impôts les honoraires rétrocédés + les avantages en nature (voiture et logement par exemple) dans la déclaration DADS 1 ou DAS 2. Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Quelles sont les perspectives ? En France : Le nombre de médecins remplaçants = 9 479 72,5% sont des généralistes, en majorité des femmes Il a augmenté de 25% entre 2006 et 2007 et de 572% en 20 ans Deux profils de remplaçants : < 40 ans = optent pour cette solution pour apprendre le métier > 40 ans = optent pour cette solution comme mode d’exercice (minoritaire)‏ Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE

Quelles sont les perspectives ? Le CNOM (Dr Legmann) souhaite : un « vrai statut » aux remplaçants = disposer de leurs propres feuilles maladies et pouvoir exercer dans des maisons pluridisciplinaires une modification de l’art 65 du code de déontologie pour faciliter l’exercice dans les secteurs où l’offre de soins est insuffisante : Au lieu de « le médecin remplacé doit cesser toute activité médicale libérale pendant la durée du remplacement » Le nouveau texte autorisERAIT des dérogations à ce principe, « accordées par le CDOM, dans l’intérêt de la population, lorsqu’il constate une carence ou une insuffisance de l’offre de soins ». Le nouveau texte est sur le bureau de la ministre pour être remis au Conseil d’État (en attente d’un décret)‏ Novembre 2008 JJO de StO - CDOM 31 Commission CONFRATERNITE