SCLÉROSE EN PLAQUES TRAITEMENT 1 - Formes à poussées régressives - Traitement de la poussée - Prévention des poussées 2 - Formes progressives et secondairement progressives

TRAITEMENT DE LA POUSSÉE 1. Repos 2. ACTH - Étude multicentrique américaine (1976) - Névrite optique (Rawson, 1966) 3. Méthylprednisolone par voie intraveineuse - Cures courtes - Fortes posologies - Bonne tolérance 4. Corticoïdes par voie orale (Barnes, Lancet 1997, 902-6)

SCLÉROSE EN PLAQUES TRAITEMENT 1 - Formes à poussées régressives - Traitement de la poussée - Prévention des poussées 2 - Formes progressives et secondairement progressives

FORMES BÉNIGNES Score EDSS < 3 à 10 ans (Mac Alpine) % 33 25 20 10 30 ans 58 89 42 11 début début avant après 20 ans 50 ans

TRAITEMENT DE FOND (Formes à poussées régressives) Immuno-modulation  interférons Immunothérapie spécifique  copolymère Immunosuppression  cytostatiques

INTERFÉRON  1 b Bétaféron® [IFNB MA Study Group, Neurology, 1993] Comparaison contre placebo de 2 doses 1.6 et 8 M UI. Clinique Réduction du nombre de poussées (30 % à 2 ans/ 8 MU) Stabilité à 3 ans (73 % contre 61 % placebo) IRM Diminution du nombre de nouvelles lésions en IRM   17.1 % placebo   1.1 % 1.6 MU   6.2 % 8 MU 3 ans

p = 0.002 IFN  1 b Placebo 1.6 M 8 MU 0.5 0.45 Nombre annuel de 0.32 0.23 0.5 Placebo 1.6 M 8 MU Nombre annuel de poussées p = 0.002 IFN  1 b

POURCENTAGE DE PATIENTS EXEMPTS DE POUSSÉES p = 0.097 NS p = 0.007 16% 14% 21% 18% 31% 22% 35% Placebo 1.6 M 8 M 2 ans 3 ans IFN  1 b

IFN  1 b TOLÉRANCE CLINIQUE 31ers mois 6 mois suivants 1. Réactions au site d'injection 79 % 47 % Syndrome pseudo-grippal 51 % 4 % 2. Biologie Neutropénie 18 % Transaminases > 5 N 19 %

INTERFÉRON 1b Effets secondaires Perte d'efficacité avec le temps Cutanés (nodules point d'injection) États grippaux Perte d'efficacité avec le temps Absence d'effet sur le handicap (EDSS) Présence d'anticorps neutralisants (58 % à 3 ans)

INTERFÉRON  1 a Avonex® Jacobs et al, Ann Neurol 1996 : 285-94 301 patients 6 MU vs placebo Efficacité clinique  30 % du nombre de poussées retard de l'aggravation du handicap  35 % patients placebo  22 % patients traités Efficacité IRM Réduction du nombre de lésions

INTERFÉRON  1 a Rebif® PRISMS, Lancet 1998 : 1498-504 560 patients 22 vs 44 mg vs placebo Efficacité clinique  + 30 % du nombre de poussées retard de l'aggravation du handicap  39 % patients placebo  27 % patients traités (44 mg) Efficacité IRM Réduction du nombre de lésions

INTERFÉRONS Tolérance à long terme ? Mécanismes responsables de l'apparition des anticorps neutralisants IFN  ? Durée du traitement ? Instauration précoce (dès la 1ère poussée) ? Meilleures voies d'administration et doses ? Association à d'autres médicaments ?

IMMUNOTHÉRAPIE SPÉCIFIQUE Antigène cible de la SEP reste inconnu PBM ? Tolérance orale Copolymer 1 (Copaxone®) Peptide de synthèse (4 a.a de PBM)  nombre de poussées (1.37 / 1.74 placebo) Progression (score EDSS) NS IRM : résultats semblent confirmer données cliniques

Interféron  1 b (Bétaféron®) 8 MU voie SC tous les 2 jours Interféron  1 a (Avonex®) 6 MU voie IM 1 fois /semaine Interféron  1 a (Rebif®) 22mg MU voie SC 3 fois /semaine Copolymer 1 (Copaxone ®) 1 inj. SC tous les jours  médicament d'exception (prise en charge à 100 %) · maladie · médicament  2 poussées authentifiées par un neurologue en 2 ans  suivi régulier imposé par l ’agence du médicament (effets secondaires)

IMMUNOSUPPRESSEURS 1. Azathioprine 2. Cyclophosphamide France > Pays Anglo-Saxons Essais nombreux - comparaison impossible Méta-analyse 7 essais  légère supériorité / placebo (NS) (taille essais insuffisante - dose - évaluation IRM) 2. Cyclophosphamide Intérêt traitement de courte durée (dose faible) ? Pas d ’intérêt d ’un traitement prolongé 3. Ciclosporine ? 4. Mitoxantrone

IMMUNOSUPPRESSION Pas d'intérêt de l'immunosuppression massive courte. Doute sur les effets de l'immunosuppression prolongée  Préférence aux traitements les mieux tolérés  Formes progressives ++++

MITOXANTRONE (Novantrone®) Formes très actives de SEP (études ouvertes)  réduction du nombre de poussées diminution du handicap (à partir 2ème mois)  diminution nouvelles lésions (> 50 %) en IRM Formes secondairement progressives (dble aveugle) Leucopénie - cardiotoxicité dose dépendante  contrôle du processus inflammatoire.

SCLÉROSE EN PLAQUES TRAITEMENT 1 - Formes à poussées régressives - Traitement de la poussée - Prévention des poussées 2 - Formes progressives et secondairement progressives

INTERFÉRON  1 b Bétaféron® European Study Group, Lancet, 1998, 1491-7 Comparaison 8 MUI vs placebo Clinique Réduction du nombre de patients présentant une aggravation d ’un point sur echelle EDSS (39 % vs 50 %) Réduction du nombre de poussées de 30 %