Organe tubulaire 25 cm long, 2 cm diamètre 15 à 40 cm arcade dentaire ANATOMIE OESOPHAGE Organe tubulaire 25 cm long, 2 cm diamètre 15 à 40 cm arcade dentaire Divisé en Oeso cervical : 5 cm Oeso thoracique : Oeso abdominal : 3 cm En pratique : 3 tiers

ANATOMIE ŒSOPHAGE : rapports Oeso cervical : trachée en avant lobes thyroidiens nerfs récurrents (voix) vertèbres en arrière Rapports oeso cervical : a relever proximité colonne : osteophytes chez vieilles personnes raucité si tumeur envahissant récurrents compression trachéale par prothèse prothèse vocale oeso-trachéale Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

ANATOMIE ŒSOPHAGE : rapports Oesophage thoracique trachée -->bifurcation crosse aortique : empreinte veine azygos cœur : echo-cardio aorte descendante plèvre

Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. ANATOMIE OESOPHAGE Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

Absence de séreuse : favorise infection et dissémination cancer ANATOMIE OESOPHAGE Trois couches : Muqueuse : malpighienne Sous-muqueuse Musculeuse Absence de séreuse : favorise infection et dissémination cancer

Epithelium malpighien et glandulaire Œsophage cervical Metaplasie glandulaire Ligne Z : jonction muqueuse Oeso-gastrique

ŒSOPHAGE : PHYSIOLOGIE Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. ESTOMAC : ANATOMIE Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

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ANATOMIE GASTRIQUE : RAPPORTS Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

ANATOMIE GASTRIQUE :ARTERES Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

ANATOMIE GASTRIQUE :VEINES

Varices oesophagiennes et gastriques (cardia)

ANATOMIE GASTRIQUE: NERFS Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. PAROI GASTRIQUE Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

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PHYSIOLOGIE GASTRIQUE : MOTILITE (1) 1) Accumulation des liquides et des solides dans le 1/3 supérieur de l’estomac. 2)Brassage dans les 2 tiers inférieurs Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

PHYSIOLOGIE GASTRIQUE : MOTILITE (2) 3) Evacuation après réduction des solides en fines particules 4) Les fragments non réductibles franchisent le pylore pendant la période interdigestive (complexes moteurs migrants) Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

VIDANGE GASTRIQUE ISOTOPIQUE Mesure de la radioactivité gastrique après ingestion d’un repas standard marqué par un isotope Si temps de vidange ralenti, on parle de gastroparésie Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE (1) Acide chlorhydrique : HCL Le pH gastrique peut descendre jusqu’à 0.8 Pepsine : enzyme de digestion des protéines activée si pH < 5 Mucus : rôle auto-protecteur Facteur intrinsèque : seule fonction vitale de l’estomac nécessaire à l’absorption de la Vitamine B12

PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE (2) Facteurs stimulant la sécrétion gastrique : Paracrine (hormonal local) : histamine Nerveux : acétyl-choline sécrétée par le nerf vague Hormonal : gastrine sécrétée dans l’antre gastrique

PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE Glandes fundiques Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE Shéma représentatif de la stimulation de la cellule pariétale sécrétant l’acide les anti-H2 bloquent le récepteur à l’histamine les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) bloquent la sécrétion en bout de chaine Pompe à protons Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE: Facteurs déclenchant la sécrétion gastrique Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

SECRETION ACIDE GASTRIQUE : TEST DE STIMULATION Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

PHYSIOLOGIE absortion vitamine B12 Causes carence B12 : carence alimentaire gastrectomie gastrite atrophique auto-immune de Biermer Atteintes ou résection grèle terminal Conséquences : anémie macrocytaire troubles neurologiques Biopser le fundus en cas de carence en B12 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

Gastrite atrophique (Biermer)

SYMPTOMES OESOPHAGIENS dysphagie douleur pyrosis constriction odynophagie régurgitations plaintes ORL ou respiratoires Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

Cancer œsophage ou comprimant l’œsophage DYSPHAGIE : CAUSES Cancer œsophage ou comprimant l’œsophage Oesophagites peptiques, infectieuse, médicamenteuse, caustique, radique, à eosinophiles Anneau de Schatski et webs (membranes) Achalasie (sclérodermie)

DIVERTICULES DE L’OESOPHAGE Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

infections respiratoires DIVERTICULE DE ZENKER Gène pharyngée dysphagie sécheresse de gorge raucité régurgitation infections respiratoires ! Danger de perforation à l ’introduction de l ’endoscope

DIVERTICULE DE ZENKER : TRAITEMENT Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

AUTRES DIVERTICULES DE L ’ŒSOPHAGE Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. HERNIE HIATALE Pyrosis, reflux si grosse : douleur rétro-sternale palpitations dyspnée post-prandiale complications : anémie ferriprive ulcères du collet (Cameron) torsion traitement : celui du reflux Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

HERNIE HIATALE

MALADIE DU REFLUX GASTRO_OESOPHAGIEN = symptômes et/ou lésions d ’oesophagite résultant d ’un reflux gastro-oesophagien Symptômes : pyrosis postural douleurs rétrosternales odynophagie, dysphagie asthme et plaintes ORL maladie la plus fréquente en gastro 50 % patients avec plaintes : endoscopie nl

PATHOGENIE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

ALIMENTS FAVORISANT LE RGO

Ph METRIE OESOPHAGIENNE DE 24 heures Indications plaintes avec endoscopie normale corrélation entre douleur et reflux (marqueur événement) plaintes ORL contrôle efficacité chirurgie Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

CLASSIFICATION DES OESOPHAGITES PEPTIQUES (1) Grade 1 = Grade 2 Savary-Miller Grade C Los Angeles : Grade A < 5 mm Grade B >5mm Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

Oesophagite grade 1 de Savary Grade B Los Angeles) Grade A (Los Angeles)

CLASSIFICATION DES OESOPHAGITES PEPTIQUES (2) Grade 3 Grade 4 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

Oesophagite grades 3 (= C) et 4 (= D)

L ’ŒSOPHAGE DE BARRETT

conséquence du reflux gastro-oesophagien souvent asymptomatique L ’ŒSOPHAGE DE BARRETT = remplacement (métaplasie) de l ’epithelium malpighien de l ’œsophage distal en un épithelium soit gastrique type cardia ou fundique soit intestinal conséquence du reflux gastro-oesophagien souvent asymptomatique peut s ’ulcérer prédispose à l’adenocarcinome oesophagien (0,8 % par an )

Pourquoi biopsier les Barrett ? L ’ŒSOPHAGE DE BARRETT Pourquoi biopsier les Barrett ? Pour rechercher la dysplasie (= pré-cancer) faible grade : rapprocher surveillance haut grade : confirmer et traiter mucosectomie destruction au laser ou plasma d ’argon chirurgie

Classification de Prague de l’oesophage de Barrett

Traitement Du Reflux Gastro-oesophagien Mesures Hygiéno-diététiques éviter aliments favorisants, tabac, alcool maigrir (?) relever tête du lit Procinétiques et/ou anti-acides Anti-sécrétoires : anti-H2 et IPP (cfr infra) Chirurgie Techniques endoscopiques en cours de développement

Médicaments du reflux gastro-oesophagien (1) Alginate : Gaviscon Anti-acides : Maalox, mylenta, gelanta … tamponnent (neutralisent) l’acidité sans modifier la sécrétion Procinétiques : renforcent le tonus du sphinter gastro-oesophagien et la vidange de l ’œsophage : prépulsid (retiré du marché.Prescription limitée aux spécialistes moyennant incription firme)

Médicaments du reflux gastro-oesophagien (2) Anti- H2 : Tagamet, Nuardin, Zantac, Ranic, Pepcidine, Génériques Ranitidine inhibent la sécrétion réservés au grade 1 et 2 Inhibiteurs de la pompe à protons qui sécrete l ’acide : Losec, Logastric,Nexiam Dakar, Zurcale,Pantozole,Génériques d’ Omeprazole (Merck, Doc….Sedacid) beaucoup plus puissants et plus efficaces

Chirurgie anti-reflux : opération de Nissen Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

Nissen : vue endoscopique

L ’ACHALASIE Absence relaxation sphinter Stase alimentaire oesophagienne

ACHALASIE : MANOMETRIE OESOPHAGIENNE Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

ACHALASIE : TRAITEMENT Dilatation pneumatique Risque : perforation Injection endoscopique intra-sphinctérienne de toxine botulinique Effet transitoire, efficace dans 2/3 des cas Risque nul, coûteux Chirurgie : myotomie de Heller

L ’ACHALASIE : Avant et après dilatation pneumatique Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

ACHALASIE : TRAITEMENT CHIRURGICAL Par coelio le plus efficace Traitement de choix chez les jeunes Nécessite chirurgie anti-reflux associée Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

Anneau de Schatsky

Corps étranger oesophagien

Corps étranger oesophagien Tester la prise de l ’objet ex-vivo avant

Déchirure non transmurale de la jonction oeso-gastrique Mallory-Weiss Déchirure non transmurale de la jonction oeso-gastrique Déclenchée par des efforts de vomissement fréquent chez les alcooliques

Oesophagite infectieuse : candida Facteurs favorisants: patients débilités antibiothérapie corticothérapie sida Traitement : Diflucan

Oesophagite infectieuse : herpes

Oesophagite à CMV

LE CANCER DE L ’OESOPHAGE 1 à 2 % des cancers 4 % des cancers digestifs Deux types histologiques epidermoide adénocarcinome Facteurs favorisants : alcool + tabac Barrett Brûlure caustique (>20 ans)

LE CANCER DE L ’ŒSOPHAGE Symptômes : Dysphagie sialorrhée douleurs thoraciques amaigrissement anémie, parfois hémorragie raucité (1/3 sup)

LE CANCER DE L ’ŒSOPHAGE Diagnostic : endoscopie + biopsies Bilan extension : scanner thorax scanner, écho abdomen echo-endoscopie PET scan Ex ORL et bronchique Bilan d ’opérabilité

CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : TRAITEMENT CHIRURGICAL Résection curative ou palliative Souvent dépassé Si pas d ’envahissement organes voisinage, <20 % ganglions +, survie à 5 ans d ’environ 50 % Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : TRAITEMENTS PALLIATIFS Radio-chimiothérapie : patients inopérables avant chirurgie pour rendre la tumeur opérable Traitements endoscopiques : mucosectomie laser , plasma d ’argon prothèses oesophagiennes

CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : PROTHESE expansible Avantages : moindre dilatation avant la pause , moins de perforations plus large calibre que prothèses rigides pause sous sédation simple Inconvénient : coût élevé Limites : migration prolifération tumorale amont ou aval Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : PROTHESE expansible

FISTULE OESO-BRONCHIQUE

Ces symptômes ne sont pas spécifiques d ’une origine gastrique LA DYSPEPSIE Tout inconfort ou douleur récurrents au niveau abdominal supérieur et épigastre douleur, brûlure, crampes satiété précoce,nausées, vomissements, ballonnement pyrosis, régurgitations Ces symptômes ne sont pas spécifiques d ’une origine gastrique aussi biliaire, pancréatique, intestinale … Si aucune cause trouvée = dyspepsie fonctionnelle

CAUSES GASTRIQUES DE DYSPEPSIE Reflux gastro-oesophagien Ulcère gastro-duodenal Gastrites chroniques érosives Cancer gastrique Médicaments et irritants alcool, café, épices en excès anti-inflammatoires, fer … gastroparésie : diabète, vagotomie

Souvent assimilée à tort à la dyspepsie GASTRITES Souvent assimilée à tort à la dyspepsie Strictu-sensu = inflammation histologique Le plus souvent asymptomatique Pas toujours visible en endoscopie Si visible erythème érosions ulcérations

GASTRITE : aspect endoscopique HELICOBACTER ANTI INFLAMMATOIRE

Infection à hélicobacter pylori Anti-inflammatoires Alcool Ischémie CAUSES DE GASTRITES Infection à hélicobacter pylori Anti-inflammatoires Alcool Ischémie Reflux bilieux duodéno-gastrique -----> Altération barrière de défense de la muqueuse

L ’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI Bactérie gram (-) munie de flagelles Transmission féco-orale Tropisme pour le mucus gastrique Prédomine dans l ’antre Secrète une uréase : production d ’ammoniaque qui le protège contre l ’acidité gastrique Infection devient toujours chronique si non traitée

L ’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI Prévalence variable suivant régions très élevée dans pays en voie de développement en Europe : 50 % à 50 ans Symptômes : le plus souvent rien ou tableau aigu au stade initial de l ’infection rôle douteux dans dyspepsie chronique

METHODES DIAGNOSTIQUES DE L ’INFECTION HP Microscopie de biopsies gastriques Culture de biopsies Test rapide sur biopsie: CLO test, Hu test Test respiratoire à l ’urée marquée Sérologie : reste positive longtemps après éradication Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

AFFECTIONS EN RAPPORT AVEC L ’HP Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL Kissing ulcer du bulbe Ulcère gastrique bénin malin Toujours biopsier les ulcères gastriques et contrôler leur cicatrisation Inutile de biopsier Inutile de contrôler

L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL : PATHOGENIE Helicobacter pylori Anti-inflammatoires Rares : Crohn gastrinome Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL : Symptomes Douleur post-prandiale tardive calmée par les repas et les anti-acides plus caractéristique pour l ’ulcère duodenal localisation épigastrique irradiation dans le dos pour les ulcères postérieurs peut-être asymptomatique (ains), révélé par une anémie

L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL : COMPLICATIONS Hémorragie Perforation en péritoine libre >chir dans un organe (pancréas) Sténose Cancer (gastrique) Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE DES HEMORRAGIES ULCEREUSES (FORREST) F 1 : saignement actif a : jet artériel b : suintement F2 : stigmates a : vaisseau visible b : caillot c : tache noire F3 : absence de stigmate

PRONOSTIC DES HEMORRAGIES SUIVANT CLASSIFICATION DE FORREST

TECHNIQUES D ’HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE Injection sclérosante adrénaline sclérosant coagulation bipolaire : bicap plasma d ’argon laser heater probe Clips Ligatures

Heater probe

TRAITEMENT MEDICAL DE L ’ULCERE GD Antisécrétoires : calment la douleur et accélèrent la cicatrisation Anti-H2 : 2 mois IPP : 1 mois (ulc duod) 2mois (ulc gastr) Traiter l ’HP : 7 jours doubler dose IPP amoxycilline 1 g x 2 (clamoxyl, flemoxin) clarythromycine 500 mg x 2 (héliclar)

ANGIOME GASTRIQUE

ULCERE DE DIEULAFOY

DILATATION STENOSE DU PYLORE

ECTASIE VASCULAIRE ANTRALE

GASTROPATHIE D ’HYPERTENSION PORTALE Aspect en mosaique

GIST LIPOME

POLYPES GASRIQUES glandulo-kystiques Bénins, plus fréquents sous Inhibiteurs pompe à proton

autres : sarcomes, metastases LE CANCER GASTRIQUE Adenocarcinome lymphome low grade high grade autres : sarcomes, metastases

LE CANCER GASTRIQUE (adenocarcinome) Epidémiologie : diminution de la localisation corps-antre augmentation du cancer du cardia Etats prédisposant : gastrite à hélicobacter pylori gastrite atrophique auto-immune (Biermer) gastrectomie partielle après 15-20 ans Barrett (cardia)

LE CANCER GASTRIQUE : SYMPTOMES Gène abdominale dégout viande, tabac anorexie, perte de poids anémie hémorragie

LE CANCER GASTRIQUE : STADIFICATION Echo-endoscopie :permet de distinguer cancer superficiel = n ’atteint pas la musculeuse cancer invasif Scanner thorax et abdomen, échographie Bilan d ’opérabilité

CANCER SUPERFICIEL DE L ’ESTOMAC

LE CANCER GASTRIQUE : CHIRURGIE Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

GASTRECTOMIE BILROTH 2 : aspect endoscopique

CANCER SUPERFICIEL : TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE PAR MUCOSECTOMIE

CANCER SUPERFICIEL : TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE PAR MUCOSECTOMIE (2)