Faut-il vacciner les enfants sains contre la grippe? Y.Van Laethem Service des maladies infectieuses CHU St Pierre-Bruxelles

AVEC LA COLLABORATION DU DR D. TUERLINCKX, PÉDIATRE À MONTGODINNE

Ceci n’est pas….. Une recommandation du CSSanté, Une recommandation du CSSanté, qui est en train de rédiger un texte revoyant l’ensemble des aspects de la vaccination anti influenza… qui est en train de rédiger un texte revoyant l’ensemble des aspects de la vaccination anti influenza… DONT le volet pédiatrique DONT le volet pédiatrique Une revue des indications chez l’enfant immunodéficient / atteint de pathologie chronique Une revue des indications chez l’enfant immunodéficient / atteint de pathologie chronique

5 Voies de transmission de l’Influenza 1.Gouttelettes (particules de > 5μm ) 2.Droplet nuclei aéroportées (< 5 μm) 3.« Fomites » Face à face contact indirect

6 Épidémiologie de la grippe saisonnière 5-10 % de la population développe influenza chaque année Multiplication dans l’épithélium cilié trachée/bronches, avec excrétion : - depuis 24 h avant début symptômes - jusqu’à 5 jours après (adultes) - des semaines après souvent chez petits enfants/immunodéprimés

7 Signes et symptômes de l’Influenza

Grippe saisonnière +/-1000 morts par an... …comme les accidents de la route...

Réponse Immunitaire Humorale Induite par l’Infection Influenza/Vaccin 10 Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol Apr;7(4): /10/0910

Pourquoi vacciner un enfant sain? Taux attaque ≥ aux autres classes d’âge Morbidité Agent de transmission-dissémination aux adultes / personnes âgées

Taux d’attaque Adultes :5-10% font infection influenza Nourrrissons et enfants: % (Finlande) → %(USA)… - 6 à 18% dans bras contrôle ≠ études efficacité vaccinale - 6 à 18% dans bras contrôle ≠ études efficacité vaccinale - 4% (≤ 4 ans) et 5%(>4 ans) estimé en Belgique (rapport KCE) - 4% (≤ 4 ans) et 5%(>4 ans) estimé en Belgique (rapport KCE)

Morbidité Risque d’hospitalisation d’un petit enfant ≡ O rdre de grandeur qu’adulte avec f. risque… ≡ O rdre de grandeur qu’adulte avec f. risque… avec des tableaux : -« septiques » -surinfection bactérienne -surinfection bactérienne (essent.otite - pneumonie) (essent.otite - pneumonie) -convulsions fébriles -convulsions fébriles …. ….

Impact sociétal Variable d’un pays à l’autre selon mode de gardiennage enfants…. mode de gardiennage enfants…. (famille, crèche,….) (famille, crèche,….)

Dissémination Enfant est un super disséminateur: -longtemps ( →2-3 semaines > <1semaine) -beaucoup (JID 1981, Frank) -où in ne faut pas…: Grand parents, hospitalisés,…. Grand parents, hospitalisés,…. Qui sont tous candidats au vaccin MAIS : -ne sont pas tous vaccinés… -ne sont pas tous vaccinés… -ne développent une protection clinique que dans ≤ % des cas -ne développent une protection clinique que dans ≤ % des cas

Qui vaccine ? USA: depuis 2003: 6-23 mois USA: depuis 2003: 6-23 mois 2010: tous les ≥ 6 mois 2010: tous les ≥ 6 mois Canada: de 6 mois à 9 ans (variations) Canada: de 6 mois à 9 ans (variations) Finlande : de ≥ 6 à 36 mois Finlande : de ≥ 6 à 36 mois UK: depuis 2013, de 2 ans à 17 ans UK: depuis 2013, de 2 ans à 17 ans

Quel vaccin? Classiquement : -TIV: enregistré pour ≥ 6 mois âge Plus récent…puisque USA et Europe <2013 et Belgique<2015? et Belgique<2015? -LAIV: enregistré en Europe ≥ 2 ans -LAIV: enregistré en Europe ≥ 2 ans < 18 ans < 18 ans d’emblée sous forme quadrivalente d’emblée sous forme quadrivalente

Protection attendue des vaccins inactivés NEJM 12/2013 Jain et al Enfants 3-8 ans (+/_ / groupe) Enfants 3-8 ans (+/_ / groupe) QIV Versus vaccin Hépatite A (placebo) QIV Versus vaccin Hépatite A (placebo) Avec PCR sur ILI → 59 % protection (sur tous cas) → 59 % protection (sur tous cas) 74% (sur modérés à sévères) 74% (sur modérés à sévères) Faisant suite à plusieurs études des TID avec ≥ 50-70% protection

Quel vaccin? Classiquement :-TIV: enregistré pour ≥ 6 mois âge Plus récent…puisque USA et Europe <2013 et Belgique<2015? et Belgique<2015? -LAIV: enregistré en Europe ≥ 2 ans -LAIV: enregistré en Europe ≥ 2 ans < 18 ans < 18 ans d’emblée sous forme quadrivalente d’emblée sous forme quadrivalente

Pourquoi ces limites d’âge ? ≥ 2 ans: car wheezing plus fréquent que TIV surtout chez < 2 ans surtout chez < 2 ans ≤ 18 ans : ≤ 18 ans : car EMA a considéré que arguments d’efficacité pour adultes pas assez convaincants ÷ TID ( > < FDA) (Adultes: Protection TID versus LAIV:59-39%!) (Adultes: Protection TID versus LAIV:59-39%!)

Tri..ou quadrivalent, mon vaccin grippe ? Apparition prévue de QIV en ou 2 firmes, en // avec TIV…. 1 ou 2 firmes, en // avec TIV…. Apparition LAIV d’emblée en quadrivalent ≡ les deux « classiques « souches A ≡ les deux « classiques « souches A H1N1 et H3N2 H1N1 et H3N2 ET les deux représentants de souche B ET les deux représentants de souche B Yamagata et Victoria Yamagata et Victoria

L’influenza B, un réel problème… - Deux lignées co circulent largement < L ongtemps considéré comme « mineur » -Impact chez enfant > à adulte: -Impact chez enfant > à adulte: -sur fréquence : + élevée -sur fréquence : + élevée -sur sévérité (hospit/mortalité)+ grande -sur sévérité (hospit/mortalité)+ grande ex: USA 2010/11: B(pédia)26% cas ex: USA 2010/11: B(pédia)26% cas mais…38% décès ! mais…38% décès ! (MMWR 2011 CDC ) (MMWR 2011 CDC )

Que gagne-t-on avec quadrivalent (QIV)? Même immunogénicité sur souches A Présence des deux souches B: -dont fréquence très variable -dont fréquence très variable d’une année à autre (0 à 2/3 cas chez nous) d’une année à autre (0 à 2/3 cas chez nous) d’un pays à autre la même année d’un pays à autre la même année varie parfois au cours même saison…. varie parfois au cours même saison…. plus ν chez enfants que adultes plus ν chez enfants que adultes avec un pari vaccinal erroné proche de 1x/ deux…. avec un pari vaccinal erroné proche de 1x/ deux….

Gagne-t-on sur B avec quadrivalent? Ceci est tout spécialement important chez enfant car très peu de cross protection vis-à-vis de « l’autre « souche B très peu de cross protection vis-à-vis de « l’autre « souche B ex: LAIV trivalent (sur 9 études ;Vaccine 2010 Belshe) ex: LAIV trivalent (sur 9 études ;Vaccine 2010 Belshe) 86 % protection si lignée (ex: Victoria) 86 % protection si lignée (ex: Victoria) et Ag identiques et Ag identiques 55 % si lignée identique mais Ag ≠ 55 % si lignée identique mais Ag ≠ 31 % si lignée ET Ag ≠ 31 % si lignée ET Ag ≠

QLAIV versus LAIV trivalent? Même réponse immunologique vis-à-vis des deux souches B du QLAIV que vis-à-vis de chaque B de deux LAIV ≠ sur l’Ag B que vis-à-vis de chaque B de deux LAIV ≠ sur l’Ag B Réponse immunologique moindre sur A type H1N1(pas sur H3N2)…. Réponse immunologique moindre sur A type H1N1(pas sur H3N2)…. (Block PIDJ 2012) (Block PIDJ 2012)

Que gagne-t-on avec un vaccin LAIV? Pas d’injection: -disparition douleur, crainte,…enfants -disparition douleur, crainte,…enfants -moins de raison d’effrayer parents -moins de raison d’effrayer parents -administration « physiologique » de l’Ag -administration « physiologique » de l’Ag (cf. antivaccinateurs…) (cf. antivaccinateurs…) -potentielle administration moins « médicalisée »/onéreuse -potentielle administration moins « médicalisée »/onéreuse

Que gagne-t-on avec un vaccin LAIV? Une protection clinique meilleure Vaccine 2012 Ambrose et al Méta analyse: a) 5 études ÷ placebo Méta analyse: a) 5 études ÷ placebo b) 3 études ÷ TIV b) 3 études ÷ TIV montre: a) 86% protection si Ag A ≡ montre: a) 86% protection si Ag A ≡ 76% B ≡ 76% B ≡ et 79% protection globale pour LAIV ÷ placebo et 79% protection globale pour LAIV ÷ placebo b) 44 à 48% de réduction cas b) 44 à 48% de réduction cas si vaccin LAIV ÷ TIV si vaccin LAIV ÷ TIV

Mais il faut confirmer cela!? Plusieurs autres études, dont : -NEJM 2007 (Belshe et al ) Enfants de 6 mois à 5 ans Enfants de 6 mois à 5 ans  55% de cas confirmés dans LAIV÷TIV  55% de cas confirmés dans LAIV÷TIV -Vaccine 2012 (Diaz Granados et al) Méta anal. -Vaccine 2012 (Diaz Granados et al) Méta anal. → LAIV: 2/3 de cas en moins que TIV… → LAIV: 2/3 de cas en moins que TIV… (80% versus 48% protection) (80% versus 48% protection)

Perte efficacité LAIV avec âge Possible chez adultes (d’où décision EMA) liée à âge? liée à âge? à exposition Ag préalable? MAIS Pas démontrée chez enfants à exposition Ag préalable? MAIS Pas démontrée chez enfants Pas de ≠ LAIV ÷ placebo de 15 mois à 7 ans Pas de ≠ LAIV ÷ placebo de 15 mois à 7 ans LAIV ÷ TIV de 6 mois à 17 ans Infl and other Resp Viruses 2010 ( Belshe)

Effets secondaires LAIV Essentiellement : Toux Toux Hyperréactivité VR Hyperréactivité VR tout spécialement si asthme ou bronchospasme préalable tout spécialement si asthme ou bronchospasme préalable Etude du CDC (Haber et al, JPID 2014) ne montre pas de modification du profil ES sur période ne montre pas de modification du profil ES sur période

LAIV: Fluenz Tetra ≡ Flumist aux USA, depuis des années ≡ Flumist aux USA, depuis des années Introduit en Europe comme quadrivalent Introduit en Europe comme quadrivalent Phénotype atténué-souches sensibles à T° Phénotype atténué-souches sensibles à T° et adaptées au « froid » (des VRS !) et adaptées au « froid » (des VRS !) Indications: de ≥ 2 ans à < 18 ans (+ large USA) immunocompétent Indications: de ≥ 2 ans à < 18 ans (+ large USA) immunocompétent (pas les dans 6-23 mois que les >24 mois )

Figure 16-2 Transilluminated illustration of large-particle aerosol generated for intranasal administration. The tip of the applicator is inserted into the anterior nares and the plunger depressed to administer the live, attenuated vaccine to a nostril. Removing the flange on the plunger allows a second spray to be administered into the other nostril.

Figure 16-4 Efficacy of live, attenuated influenza vaccine (FluMist) in a 2-year pediatric efficacy trial is indicated by differences in Kaplan Meier plot of the percentage of children developing culture-confirmed influenza in placebo or vaccine groups. Dashed lines represent 95% confidence interval. *Months from the start of the study. The composition of vaccine in year 1 was A/Texas/36/91-like (H1N1), A/Wuhan/395/95-like (H3N2), and B/Harbin/7/94-like. In year 2, the vaccine composition for H3N2 and B was the same as year 1 and the H1N1 component was A/Shenzhen/227/95-like. (Belshe RB, Gruber WC, Mendelman PM, et al. Efficacy of vaccination with live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenza virus vaccine against a variant (A/Sydney) not contained in the vaccine. J Pediatr 136: , 2000).

Impact vaccination sur enfants en real life Comté de Los Angeles (Pannaraj, CID 2014) 4 écoles avec vaccinations (35%) / 4 sans 4 écoles avec vaccinations (35%) / 4 sans Enfants de ≥ 5 ans Enfants de ≥ 5 ans  - efficacité de 67% (matching ≥ 94%) - 54% de protection indirecte ( ≡ des non vaccinés) si 50 % est vacciné - 54% de protection indirecte ( ≡ des non vaccinés) si 50 % est vacciné - ! disparait si ≤ 30% de vaccinés…. - ! disparait si ≤ 30% de vaccinés…. - globalement,  30% influenza dès que ≥ 25% vaccinés - globalement,  30% influenza dès que ≥ 25% vaccinés

Impact vaccination sur enfants en real life Vaccination scolaire ( deux ans ) de 41 et 48% des enfants de 5-17 ans d’un comté aux USA → Induit une  de 35% des visites aux Urgences pour ILI NB: Pas impact sur adultes (puissance insuffisante)

Impact vaccin pédiatrique en real life si obligatoire Connecticut :obligatoire entre 6 mois et 5 ans pour fréquenter école gardienne( ≡ N.Jersey) pour fréquenter école gardienne( ≡ N.Jersey)  Impact sur saison (84% vaccinés):  Impact sur saison (84% vaccinés): seul des 11 états surveillés avec seul des 11 états surveillés avec  hospitalisations des ≤ 4ans pour influenza  hospitalisations des ≤ 4ans pour influenza Avec toute imprécision d’une étude « écologique » (autres facteurs,…) (MMWR 2014 Hadler et al ) (MMWR 2014 Hadler et al )

Impact du vaccin sur la mortalité des enfants Etude cas/contrôle dans 21 PICU aux USA Années et Années et Enfants de 6 mois à 17 ans avec SARI Enfants de 6 mois à 17 ans avec SARI Basé sur RT-PCR Basé sur RT-PCR → vaccination est associée avec une protection de ¾ par rapport au développement d’un influenza gravissime JID Septembre 2014, Ferdinands et al JID Septembre 2014, Ferdinands et al

Impact sociétal vaccination à école Vaccination 1 école USA ( à 40%) par LAIV Vaccination 1 école USA ( à 40%) par LAIV Deux écoles comparables en témoin → questionnaire sur T°et infections respiratoires Deux écoles comparables en témoin → questionnaire sur T°et infections respiratoires  Parents ont significativement moins(45-70%) d’infection respiratoires aigues que parents d’enfants de classes comparables non vaccinés (King Pediatrics 2005)  Parents ont significativement moins(45-70%) d’infection respiratoires aigues que parents d’enfants de classes comparables non vaccinés (King Pediatrics 2005)

Mais aussi… Vaccination de communautés fermées – Canada (Loeb-JAMA 2010) Vaccination de communautés fermées – Canada (Loeb-JAMA 2010)  60% de infections de proches non vaccinés

Impact sociétal vaccination à école Japon (Reichert NEJM 2001) Vaccin introduit en 1962 (après pandémie 1957) pour enfants en âge d’école (7-15 ans) et rendu obligatoire à partir de 1977, avec 50 à 85% vaccinés pour enfants en âge d’école (7-15 ans) et rendu obligatoire à partir de 1977, avec 50 à 85% vaccinés Obligation arrêtée en 1987 / arrêt programme en 1994 Obligation arrêtée en 1987 / arrêt programme en 1994 Pdt application:  excès mortalité hivernale de 1962 à 1987 Pdt application:  excès mortalité hivernale de 1962 à 1987 → à partir 1987 :  mortalité liée à influenza / pneumonie chez personnes âgées → à partir 1987 :  mortalité liée à influenza / pneumonie chez personnes âgées →   < 19 94…. →   < 19 94….

Et tout frais… Premiers résultats de la vaccination pédiatrique en UK. (Pebody Eurosurveillance 2014) Zones pilotes, avec couverture vaccinale+/- 52% Zones pilotes, avec couverture vaccinale+/- 52% Tendance à la diminution ILI (prouvées ou non) Tendance à la diminution ILI (prouvées ou non) dans divers groupes (peu chez âgés…) dans divers groupes (peu chez âgés…) des zones pilotes ÷ aux autres… des zones pilotes ÷ aux autres…

Et les tout petits…?? Peu d’études sur les < 2 ans SI on vaccine ( ≥ 6 mois), 1/2 à 2/3 enfants vaccinés sont protégés SI plus jeunes (< 6 mois): SI plus jeunes (< 6 mois): apport lié à la vaccination de la femme enceinte ! apport lié à la vaccination de la femme enceinte !

Femme enceinte Risque accru de complications durant 2 ème et 3 ème trimestres (hors pandémies aussi) Réactivité adéquate à de nombreux autres vaccins (tétanos, hépatite A,…) Aucun vaccin inactivé montré délétère pour le foetus (à fortiori après 1 er trimestre) Etudes de Zaman (cf infra),

Femme enceinte Intérêt de la démarche développée par Zaman et al (NEJM 2008 et avril 2010) -Vaccination de la femme enceinte au 3 ème trimestre: étude randomisée, en aveugle, avec vaccin inactivé trivalent: -intérêt pour elle (déjà connu) -intérêt pour elle (déjà connu) -intérêt pour N.Né -intérêt pour N.Né

Proportions of Immunized Mothers and Their Infants with Hemagglutination-Inhibition (HAI) Titer of 1:40 or Greater Steinhoff M et al. N Engl J Med 2010;362:

Cumulative Cases of Laboratory-Proven Influenza in Infants Whose Mothers Received Influenza Vaccine, as Compared with Control Subjects Zaman K et al. N Engl J Med 2008;359:

Vaccination femme enceinte Jackson et al JID 2011; vaccin monovalent H1N1 Réponse adéquate en Ac dans 93% des mamans vaccinées Réponse adéquate en Ac dans 93% des mamans vaccinées Passage efficace d’Ac en transplacentaire dans 87% des enfants de mères vaccinées Passage efficace d’Ac en transplacentaire dans 87% des enfants de mères vaccinées

Vaccination femme enceinte Soweto Présenté 4/2014 à ICID Cap Town Etude randomisée vaccin TIV versus placebo chez 2 groupes 1000 femmes non HIV vers 26 ème semaine grossesse Etude randomisée vaccin TIV versus placebo chez 2 groupes 1000 femmes non HIV vers 26 ème semaine grossesse Après naissance, enfants suivis 1X/sem <ILI et PCR nasophar.réalisée si suspecté <ILI et PCR nasophar.réalisée si suspecté

Résultats Pas de différence dans évolution des grossesses Diminution de 49 % des grippes chez enfants de mère vaccinée

Vaccination mère et entourage en post partum: impact sur enfants Grèce CID 2013 Vaccinent 553 mères et 45%(..) de entourage Comparent avec mères ayant refusé vaccin  association avec réduction: ILI ILI ARIllness ARIllness Health care seeking Health care seeking AB prescription AB prescription entre 38 et 54% entre 38 et 54%

CONSIDÉRATIONS PRATIQUES…..

Combien de doses QLAIV? Recommandé: deux doses si <8 ans sur base: peu « pré » exposés et 2 doses de TIV nécessaires pour « bonne » réponse sur base: peu « pré » exposés et 2 doses de TIV nécessaires pour « bonne » réponse Mais: peu d’évidence que bénéfice est coût/efficace: gain de 5-16%... au prix d’un coût double/organisation.. au prix d’un coût double/organisation..  A suivre en post marketing….  A suivre en post marketing…. cf. Introduit en une dose <UK en 2013 pour enfants sains cf. Introduit en une dose <UK en 2013 pour enfants sains

Quelle dose de TIV/QIV? Fréquent emploi de ½ doses (2X à 1 mois) cf craintes effets 2 aires … cf craintes effets 2 aires … +/- 125 enfants de 6-11 mois +/- 125 enfants de 6-11 mois mois mois reçoivent deux ½ doses ou deux full doses reçoivent deux ½ doses ou deux full doses  pas de ≠immunologiques chez  pas de ≠immunologiques chez réponse signif meilleure 6-11 avec full réponse signif meilleure 6-11 avec full sur H3N2 et B ( pas H1N1) sur H3N2 et B ( pas H1N1) pas de ≠ dans fièvre/effets 2 aires pas de ≠ dans fièvre/effets 2 aires

Quel taux de vaccination atteindre pour impact ? Pour immunité anti influenza, variations ++ dans estimations, entre 30 et 80%, peut-être différent selon souche… Plus de 50% semble souhaitable,mais déjà difficile à atteindre… déjà difficile à atteindre…

Vaccination: quel groupe choisir? KCE 2013 Vaccination pédiatrique Serait aussi coût/efficace qu’HPV /pneumo si: Réduction coût de 25% Réduction coût de 25% Contexte médecine scolaire Contexte médecine scolaire Ne remplace pas celle des adultes à risque, dont ≥ 75 ans, femmes enceintes, affection chronique, travailleurs santé Ne remplace pas celle des adultes à risque, dont ≥ 75 ans, femmes enceintes, affection chronique, travailleurs santé Vaccin nasal à préférer (si prix  …) Vaccin nasal à préférer (si prix  …)

Conclusions Enfants en bonne santé paient un tribu à influenza Enfants en bonne santé paient un tribu à influenza Ils nous le font payer aussi….. Ils nous le font payer aussi….. Les vaccins montrent une protection clinique Les vaccins montrent une protection clinique du même niveau que adulte (si ≥ 2 ans) du même niveau que adulte (si ≥ 2 ans) Versus nettement mieux si LAIV Admissibilité sociale meilleure du LAIV (?) Admissibilité sociale meilleure du LAIV (?) Place significative du type B,de lignée mal prévisible Place significative du type B,de lignée mal prévisible → Intérêt potentiel d’un quadrivalent (encore) plus probable chez enfant qu’adultes A considérer dans protection de cohorte ? De + en + étayé ÷ aux cibles classiques… A considérer dans protection de cohorte ? De + en + étayé ÷ aux cibles classiques…

Thanks !

Se développe rapidement :  2 semaines Pic à 4-6 semaines; diminution : 50 % en 6 mois ! Apparition plus lente/diminution plus rapide chez patient âgé Persistance des Ac induits par vaccin : qq années (2-3 au moins) ! Ac induits par maladie : des décades! MAIS : renforcement efficacité si vaccinations annuelles successives (+ couverture nouveaux subtypes) Durée de l’immunité

Pourquoi une réévaluation annuelle de la composition vaccinale ?

Pourquoi être vacciné chaque année? Pour les variations virales impliquant une moins bonne protection si vaccin pas adapté Pour « garantir » un taux d’Ac suffisant au moment du risque d’exposition à la maladie (décroissance variable, parfois importante en 3-6 mois)

Figure 16-3 Percentage of children given two doses of live, attenuated influenza vaccine (dark bars) or two doses of inactivated influenza vaccine (light bars) with HAI antibody postvaccine to the indicated variant of H3N2. Vaccines contained Nanchang antigen (inactivated vaccine) or Nanchang-like antigen (live vaccine containing A/Wuhan/359/95). P values indicate significant differences. The children given inactivated vaccines were younger than the children given live, attenuated vaccine. H3N2 virus antigens: Sydney, A/Sydney/5/97; Nanchang, A/Nanchang/933/95; Thess., A/Thessalonika 1/95; Russia, A/Russia/1319/95; Johann., A/Johannesburg/33/94. (Data from Belshe RB, Gruber WC. Prevention of otitis media in children with live attenuated influenza vaccine given intranasally. Pediatr Infect Dis J 19(suppl):S66-S71, 2002.)

Episodes of Respiratory Illness with Fever in Infants Whose Mothers Received Influenza Vaccine, as Compared with Control Subjects Zaman K et al. N Engl J Med 2008;359:

Episodes of Respiratory Illness with Fever in Infants Whose Mothers Received Influenza Vaccine, as Compared with Control Subjects, According to Age Zaman K et al. N Engl J Med 2008;359:

Que dit QIV vis-à-vis TIV? Même bonne réponse sur les 2 Ag B Pas de différence significative sur Ag A (JID 2013 Domachowske et al) (JID 2013 Domachowske et al)

Activité Fluenz (trivalent) > à TIV chez enfants : 44% d’infection en moins chez 2-17 ans 44% d’infection en moins chez 2-17 ans et 53% en moins si enfants avec RIT ν et 53% en moins si enfants avec RIT ν chez les 6-71 mois chez les 6-71 mois et 35% en moins chez asthmatiques 6-17 ans et 35% en moins chez asthmatiques 6-17 ans

Quel groupe vacciner? Sans négliger les patients « classiquement à risque » (Cf CSS) Divers modèles montrent intérêt de choisir « enfants » (quel âge?) « enfants » (quel âge?) Comme le groupe permettant gain en vie le + important…. (en rompant la chaine de transmission) (en rompant la chaine de transmission) Ex :Baguelin et al Plos Medicine 2013