la radiographie thoracique de face la radiographie thoracique de face « du normal au pathologique » Dr ZAHDOUR. A.

Plan de la question Introduction et généralité. Rappel anatomo-radiologique. Critères de bonne qualité d’une RT. Critères d’orientation. Comment interpréter une image radiographique anormale? Signe de la silhouette et ses dérivés. Les piéges de la radiographie thoracique de face.

Introduction et généralité(1) RT de face en orthostatisme. Examen radio le plus fréquemment réalisé. Technique rigoureuse pour apporter des informations fiables.

Introduction et généralité (2) Indications A titre systématique : médecine du travail , BPO , Hospitalisation. Tout symptôme thoracique ; pulmonaire ou cardiaque. Recherche de localisation thoracique d’une pathologie médicale ou chirurgicale

Rappel anatomo-radiologique (1) Thorax : Zone de passage. Appareil cardiorespiratoire. Cage thoracique = Contenant. Médiastin et poumon = Contenu.

Rappel anatomo-radiologique (2) Paroi thoracique. Poumon et plèvre. Médiastin : Cœur. Éléments vasculaires et lymphatique. Éléments nerveux Arbre trachéo-bronchique. Œsophage , thyroïde, thymus…

Rappel anatomo-radiologique (3) L’arbre trachéo-bronchique

Poumon droit 3 lobes : Lobe supérieur. Lobe moyen. lobe inférieur. 2 scissures: Petite scissure. grande scissure.

2 scissures définissent 3 lobes à droite

Poumon gauche 2 lobes: lobe supérieur Lingula. Lobe inférieur. Culmen. Lingula. Lobe inférieur. Une scissure : grande scissure

Poumon gauche Une seule scissure à gauche définit 02 lobes

Segmentation pulmonaire Selon BOYDEN Poumon droit Poumon gauche

L’arbre trachéo-bronchique

Troncs vasculaires : Vue antérieure. Atlas d’anatomie humaine :Section 3. Poumon. Netter

Troncs vasculaires :Vue latérale Atlas d’anatomie humaine :Section3. Poumon. Netter

Vue antérieure Atlas d’anatomie humaine :Section3. Poumon. Netter

Les critères d’orientation . Plan d’interprétation d’une RT. La radiographie thoracique de face Les critères de bonne qualité d’ une radio thoracique de face. Les critères d’orientation . Plan d’interprétation d’une RT. La résolution du problème topographique. ( le signe de la silhouette et ses dérivés)

Critères de bonne qualité La symétrie . La pénétration. Le centrage. L’inspiration profonde. Le dégagement de l’omoplate. et bien sûr ; un cliché en position debout.

La symétrie Le patient doit être de face strict par rapport à la source de rayonnement. Les bords internes des 2 clavicules doivent être équidistants par rapport à la ligne des apophyses des épineuses. Un cliché asymétrique génère une inégalité d’exposition des 2 hémi thorax au rayons X ; donc un hémi thorax est plus mou, plus clair , cad plus noir que l’autre ( emphysème ?? , pneumothorax ??). Un cliché asymétrique génère des pseudo déviation de la trachée , pseudo élargissement du médiastin et du hile pulmonaire.

La symétrie

La pénétrance 1 ère vertèbre dorsale = 1ère cote Un cliché bien pénétré : on doit visualiser les 04 premières vertèbres dorsales et à peine deviner les vertèbres rétro cardiaques. 1 ère vertèbre dorsale = 1ère cote

La pénétrance 4 premières vertèbres dorsales.

La pénétrance Un cliché trop pénétré : poumon plus clair; plus * noir *. ; emphysème ???. Un cliché peu pénétré : opacité diffuse sur les deux poumons : verre dépoli ??, miliaire fine ??

Cliché peu pénétré Cliché trop pénétré

Le centrage Visualisation de la totalité des deux hémi thorax. Visualisation des apex, des culs de sac, et les parois thoraciques.

Le centrage Un cliché mal centré, les deux apex et le cul de sac costo diaphragmatique droit sont coupés

L’inspiration profonde 6 arcs antérieurs ou plus , de telle façon que le 6 ième arc antérieur croise l’hémi coupole en son milieu. Ou 9 arcs postérieurs. Les arcs antérieurs sont obliques de dehors en dedans. Ceux postérieurs ; l’inverse , de dedans en dehors. Les arcs postérieurs sont visualisables dans leurs totalité ( uniquement de l’os ), par contre , ceux antérieurs , on les perd dans leurs 1/3 interne ( le cartilage de l’articulation chondro-sternale; radiotransparant )

L’inspiration profonde Pourquoi un cliché en inspiration profonde ?. Car un cliché en expiration entraîne une réduction des plages pulmonaires avec étalement de la silhouette cardiaque : pseudo cardiomégalie et pseudo OAP. Le cliché en expiration garde ses indications : Mieux visualiser un pneumothorax minime. Paralysie diaphragmatique .

L’inspiration trop profonde : 8 arcs antérieurs : Sujet trop coopèrent Arc postérieur. Arc antérieur

Dégagement des omoplates (1) Projection des 2 omoplates en dehors des 2 plages pulmonaires. Omoplates mal dégagés masquent des opacités pathologiques.

Dégagement des omoplates (2) Omoplate bien dégagé Omoplate mal dégagé

RT en position debout Visualisation de la poche à air gastrique sous la coupole diaphragmatique gauche.

Critères d’orientation Où est la droite , où est la gauche ?. La poche à air gastrique : coté gauche. La coupole diaphragmatique droite est plus élevé(foie) par rapport à celle gauche . Le hile gauche est haut situé par rapport au hile droit. Bouton aortique et arc inférieur gauche( qui est allongé) du cœur : coté gauche .

Bords du médiastin et arcs du coeur

Comment interpréter une image radiographique anormale ???

Analyse du contenant Squelette. Parties molles éxtra-thoraciques. Suivre les contours de la plèvre et ses lignes de réflexion

Ombre cardio-médiastinale Analyse du contenu Champs pulmonaires. Ombre cardio-médiastinale

1- Interprétation 1- Nature de l’image : opacité, clarté, image mixte (hydro-aérique). 2- Siége. 3- Densité. 4- Homogénéité , hétérogénéité. 5- Forme et dimensions. 6- Limites et contours . 7- Rapports. 8- Images associées 9- Images indirects

2- Conclusion radiologique Exemples : HSR : hémi thorax sombre rétractile. Miliaire radiologique. Opacité ronde intra parenchymateuse…etc.

3- Le ou les diagnostics à évoquer.

1- Nature de l’image (1) Opacité : c’est opaque(Blanc)sur la radio

1- Nature de l’image (2) Clarté : c’est noir « transparent» sur la radio

2- Siége (1) Image pulmonaire : Champ. Image pleurale ou pariétale : Hémithorax. Si l’opacité est diffuse : Tiers supérieur , moyen ou inférieur du champ ou de l’hémi thorax droit ou gauche. Si l’opacité est localisé : préciser le siège

1/3 sup 2- Siége (2) 1/3 moyen 1/3 inf

2- Siége (3) Sus claviculaire =apicale Rétro claviculaire Sous claviculaire Axillaire Hilaire Para Hilaire Para cardiaque Opacité de l’angle cadiophrénique Para aortique Inter hilo-diaphragmatique

3- Densité On doit comparer la densité de l’opacité à la densité du coeur Plus dense que le coeur Même densité que le coeur Peu dense par rapport au coeur

4- Homogénéité –Hétérogénéité (1) Opacité hétérogène Opacité homogène L’opacité est hétérogène soit par la présence de clarté(s) ou de calcification(s) en son sein.

4- Homogénéité –Hétérogénéité (2) Le bronchogramme aérien , détermine –t-il ou non l’hétérogénéité? 02 écoles : une dit oui, l’autre non. Bronchogramme aérien

5-Forme te dimensions Ronde ou ovalaire :( KYSTE HYDATIQUE) Triangulaire ( atélectasie ,pneumopathie, infarctus pulmonaire ) Dimension en cm selon le grand axe. Cliché de profil : opacité ronde antérieure

6- Limites et contours (1) Opacité mal limitée ; floue :on ne parle plus de contours. Opacité bien limitée : Contours réguliers. Contours irréguliers.

6- Limites et contours (2) Opacité du champ pulmonaire supérieur droit, à limite inférieure nette( bien limitée ); mais les reste de ses limites est flou : .

6- Limites et contours (3) Opacité bien limitée de contours réguliers Opacité bien limitée de contours irréguliers

7-Rapports (1) Rechercher toujours si l’opacité a des rapports ou non avec le médiastin ,la paroi thoracique, l’apex, le diaphragme. Ceci juge -s’il s’agit d’ une tumeur – d’un caractère invasif de celle ci ; donc , choix thérapeutique différent. Si la limite de l’opacité se confond avec la paroi thoracique, ou avec le médiastin , calculer l’angle de raccordement ( Angle de Bernou) , pour juger le siège intra ou extra parenchymateux de l’opacité.

7-Rapports (2) Angle de raccordement obtus : ouvert. cad supérieur à 90 : Opacité éxtra-parenchymateuse ; médiastinale dans ce cas

7-Rapports (3) Angle de raccordement aigu inférieur à 90 opacité intra-parenchymateuse

8-Images associées et images indirects Les images associées aident au diagnostic: Exemple : la présence de micronodules et d’un infiltrats autour d’ une clarté circonscrite évoquent une tuberculose , par contre une clarté circonscrite seule , laisse évoquer plusieurs diagnostics. Les images indirects ,ont une valeur précieuse. Un hémi thorax sombre est une atélectasie s’ il y a une rétraction, ou une pleurésie de grande abondance s’ il ya un refoulement Le refoulement et la rétraction sont des signes indirects.

Le signe de la silhouette ( Felson)et ses dérivés Le problème topographique Comment le résoudre??

SIGNE DE LA SILHOUETTE 02 opacités de même tonalité dont les limites s’effacent; sont situées dans le même plan. Si 2 opacités de tonalité hydrique,sont situées au contact l’une de l’autre et que le rayon est tangent à leur interface ,alors, leur limites respectives disparaissent au niveau du contact 1 1 :Alexandre Ben cheikh Funkyfarouk@free.fr

Opacité antérieure

Opacité postérieure

Signe cervicothoracique Si le bord supérieur d’une opacité médiastinale est visible au dessus de la clavicule , elle est postérieure ou au moins a une composante postérieure. ( car les languettes pulmonaires postérieures sont plus hautes que celles antérieures ) Sinon elle est antérieure.

Signe cervico-thoracique

Masse antérieure : le bord supérieur de l’opacité ne dépasse pas la clavicule

Une masse exclusivement intra thoracique. d’une Signe thoraco-abdominale ou Signe de l’iceberg (1) Différencie : Une masse exclusivement intra thoracique. d’une Masse thoraco-abdominale.

Si son bord est interrompu ; elle est thoraco-abdominale Signe thoraco-abdominale ou Signe de l’iceberg (2) Si l’ensemble des bords d’une opacité thoracique inférieure est silhouetté par l’air à travers le diaphragme ; elle donc : Intra thoracique. Si son bord est interrompu ; elle est thoraco-abdominale

Si son contours le rejoint ; elle est sus diaphragmatique Signe thoraco-abdominale ou Signe de l’iceberg (3) Il s’applique également pour les masses médiastinale inférieures Si le contours externe de l’opacité s’écarte du rachis , en traversant la diaphragme, elle donc : Thoraco abdominale . Si son contours le rejoint ; elle est sus diaphragmatique

1 : masse thoracique. 2 : masse thoraco-abdominale Signe thoraco-abdominale ou Signe de l’iceberg (4) 1 : masse thoracique. 2 : masse thoraco-abdominale

Opacité fusiforme à projection paravértébrale gauche entièrement entourée par l’air pulmonaire ( opacité sus diaphragmatique

Signe du croisement et ses dérivés : ( les signes du recouvrement antérieur et postérieur ) 1 Si on aperçoit au sein d’une opacité de projection hilaire l’artère pulmonaire et ses branches de division, c’est que cette opacité n’est pas dans le même plan que le hile. En effet si cela était, elle effacerait les bords vasculaires. 1 : les grands syndromes radio pneumologiques. 2 ième édition .1991 Daniel anthoine -Gérard Vaillant. Page

1 et 2 : les vaisseaux croisent l’opacité : l’opacité de projection hilaire ne l’est pas vraiment; elle est soit antérieure , soit postérieure par rapport au hile .. 1 : l’opacité n’estompe pas le bord du cœur , il reste visible ; donc c’est une opacité postérieure : signe de recouvrement postérieur. 2: l’opacité estompe le bord du cœur , il n’est pas visible , donc c’est une opacité antérieure : signe de recouvrement antérieur.

Signe de convergence 2 Si les vaisseaux pulmonaires s’arrêtent ou paraissent s’arrêter en bordure de l’opacité hilaire , c’est que cette opacité est de siège véritablement hilaire .on ne les voit plus au sein de l’opacité ( densité eau+densité eau)  2  les grands syndromes radio pneumologiques. 2 ième édition .1991 Daniel anthoine -Gérard Vaillant. Page

1 : la convergence des vaisseaux se fait vers le centre de l’opacité hilaire , on peut penser qu’elle d’origine vasculaire. 2 : la convergence se fait vers un point qui n’est pas le centre de symétrie de l’opacité hilaire, il est vraisemblable qu’elle n’est pas de nature vasculaire ( opacité tumorale )

la radiographie thoracique standard Œil averti = coup d’œil radiologique la radiographie thoracique standard une autopsie in vivo 1 1 les grands syndromes radio pneumologiques. 2 ième édition .1991 Daniel anthoine -Gérard Vaillant. Page 9.Heitzmann.

Pathologies ou la RT peut être normale 1 Parenchyme pulmonaire. Voies aériennes. Médiastin. Plèvre. Paroi. Vascularisation.

Parenchyme pulmonaire 2 Les lésions paraissent normales si elles sont : Cachées, petites ou précoces. Cliché en haute tension Attention aux zones muettes sur le face :languettes pulmonaires antérieures, gouttières costovertebrales, espaces rétro : trachéale, sternal, et cardiaque

Parenchyme : lésions trop petites 3 NSP : < 6 mm :rarement visible entre 6 et 8 mm : visible dans 50 % des cas. Micronodules de 1 à 2 mm; visibles si multiples d’analyse difficile. PID au début :lymphangite (50%), sarcoïdose (5 à10%) , FID (10 à 30% ), rarement miliaire et PHS.

Voies aériennes (1) Pathologie tumorale (trachée et BSG). 4 Pathologie tumorale (trachée et BSG). Pathologie tumorale distale (cliché en expiration ). Rétrécissement ou dilatation de la trachée. DDB.

Voies aériennes (2) Emphysème et syndrome de Mc léod Expiration Profil Corps étranger petit et mobile

Médiastin (1) Petites lésions non calcifiantes 5 Petites lésions non calcifiantes Ne déplaçant pas les lignes médiastinale Ne déformant pas les bords N’entraînant pas de trouble de ventilation

Syndrome cave superieur Radio thoracique normale Médiastin (2) Syndrome cave superieur Radio thoracique normale et Thrombose veineuse iatrogène spontanée Bechet Médiastinite chronique Profil

Plèvre EPL de petite abondance ( 50 à 100 cc ). PNO minime Expiration 6 Plèvre EPL de petite abondance ( 50 à 100 cc ). PNO minime Expiration Carcinose pleurale. Plaques et épaississent pleuraux. Cliché de décubitus latéral + profil

Vascularisation Embolie Pulmonaire ( 80% RT normale ). HTAP débutante. 7 Embolie Pulmonaire ( 80% RT normale ). HTAP débutante. Retour veineux pulmonaire anormal. Paroi Fracture de la paroi vue tôt ( refaire le cliché dans 6 à 12 semaine ) Maladies congénitales : synostose , bifidité

Conditions physiologiques particulières: -Enfant, sujet âgé , sportif , obèse , femme enceinte. Conditions d’examen particulières : - Cliché en antéropostérieur , décubitus dorsal , en expiration. Variantes de l’anatomie normale ou anomalies congénitales. Technique inadéquate et variabilité inter lecteur . Images étiquetées séquellaires.

Patient rassuré, médecin pas forcément 8 Cancer manqué ( étiqueté séquelle en avril 2000 )

9 Autre cancer manqué ( Étiqueté séquelle )

Variantes physiologiques (1) 10 Enfant : Médiastin : trachée; jamais déviée à gauche Cœur. Thymus +++ (voile latine).

Variantes physiologiques (2) Sujet âgé : Radio transparence de la paroi thoracique augmenté. Décalcifications costales. Plis cutanés Déformation thoracique Thorax en cloche –face- Cyphose dorsale-profil-+anomalies vertébrales. Coupoles festonnées Médiastin modifié Saillie et élargissent du bouton aortique Déroulement de l’aorte Calcifications : trachéales, vasculaires et valvulaires..

Variantes anatomiques et congénitales 11 Opacité apicale de l’artère sous calvière (15 %). Pseudo épaississement pleural par muscle sous costale. Pseudo masse paravértébrale de la veine cave inférieure. Saillie de la crosse azygos. Tenon aortique. Scissures accessoires - Fausse scissure azygos. Aorte droite - Veine cave supérieure gauche . Pseudo nodule du à une apophyse transverse. Dilatation azygos par continuation azygos de la VSI.

Schéma des images pièges dues aux parties molles sur la RT face 12 Schéma des images pièges dues aux parties molles sur la RT face 1- Fossette sus manibruale. 2- Ombre bordante de la 2ième cote 3- Bord interne du bras non dégagé. 4- Bord externe du sein. 5- Mamelon. 6- Diaphragme polylobé. 7- Bord externe du sterno-cléido-mastoïdien. 8- Fossette sus claviculaire. 9- Lignes axillaires. 10- Ombre bordante des arcs costaux moyens. 11- Opacité du muscle pectoral chez l’homme. 12- Tissu cellulo-adipeux intercostal. 13- Pied d’une scissure. 14- Feston diaphragmatique.

Schéma des images–pièges dues parties molles sur la RT profil 13 1- Parties molles du bras non dégagées. 2- Replis antérieur du creux axillaire sur un bras en position incorrecte. 3- La ligne extrapleurale antérieure. 4- L’espace clair rétro sternal. 5- Ligne rétro sternale. 6- La graisse épicardique venant se superposer sur à la ligne rétro sternale.

Schéma des images- pièges de nature osseuse sur la RT 14 1- Synostose des arcs costaux postérieurs. 2 - Noyau d’ossification isolé de l’arc antérieur de la première côte. 3- Fausse image pleurale constituée par le bord interne de l’omoplate. 4- Surface articulaire costale du manibrium.. 5- Superposition de la tête d’une côte et d’une apophyse transverse. 6- Encoche de l’éxtrémité interne des arcs costaux postérieurs. 7- Cartilage costaux. 8- Retard d’ossification de l’épiphyse interne de la clavicule. 9- Concavité non pathologique de l’extrémité interne de cla clavicule. 10-Côte cervicale. 11- Fossette du ligament rhomboïde. 12- Calcification des cartilages de la première côte . 13- Superposition du manubrium et d’une apophyse transverse. 14- Gouttière sous costale postérieure. 15- Bifidité d’un arc antérieur. 16- Fausse opacité constituée par la pointe de l’omoplate.

Schéma des images- pièges de nature osseuse sur la RT 15 1-Tête humorale. 2- Omoplates. 3- Première articulation sterno-costale saillante. 4- Arthrose manibrium,corps sternal. 5- Superposition d’arcs costaux

Méfiez vous des apparences Conclusion(1) Méfiez vous des apparences

Conclusion(2) 16 Le diagnostic de normalité d’une radio du thorax est difficile. Il ya nécessité de de technique de lecture standardisée et précise. Une RT normale n’exclut pas la possibilité d’une pathologie thoracique.( valeur prédictive négative faible ). Plus les conditions de réalisation sont moins bonnes, plus il faut être prudent Du 1 à 16 :Radiographie du thorax standard ’’ normale ’’ et pathologies CD Rom réalisé avec le concours de : Dr G.Durand (rédaction) . PR JP.Sénac et DR J.Giron (Imagerie )