Coloscopie virtuelle. Comment débuter ? Yves Gandon, Mehdi Cadi Département de Radiologie et d’Imagerie Médicale

Les bases du dépistage Augmentation de l’incidence entre 1980 et 2000 : Nombre 23 900 à 36 000 (50%) Décès 14 727 à 15 973 (22%) 5 à 6 % de la population fera un cancer colo-rectal Filiation adénome-cancer 85 % des cancers Lente > 10 ans Grande opportunité du dépistage Pour qui, quand, comment, à quel prix ?

3 groupes de risques Moyen : Elevé : Très élevé : La population générale Risque : 3,5% Dépistage … Elevé : Antécédents personnels d’adénome ou de CCR Antécédents familiaux (1er degré) de CCR (ou adénome avancé) MICI Risque : 6 à 10% Coloscopie à 45 ans ou 5 ans avant cas index Très élevé : PAF et syndrome HNPCC Coloscopie tous les 1-2 ans après puberté

Dépistage à risque moyen Rectosigmoïdoscopie courte sans anesthésie Hemocult proposé au départ dans certains départements extension du dépistage basé sur la recherche de sang dans les selles coloscopie si positif bonne spécificité = 90 % sensibilité à 50 % pour le CCR et 10-30 % pour les polypes Hemocult II en préparation Coloscopie virtuelle de masse difficile

Coloscopie virtuelle Pourquoi une alternative à la coloscopie ? coûteuse : examen + anesthésie + hospitalisation risques : 1 perfo sur 1000 (sur résection) imparfaite : sensibilité < 90 % majorité sans lésion très significative Coloscopie virtuelle risques limités (irradiation, perforation …) préparation pourrait être plus légère en externe mais recours à la coloscopie pour résection performance suffisante ?

Performance de la coloscopie virtuelle Courbe d’apprentissage +++ technique de réalisation : insufflation et lecture (expérience > 50 examens) CAD ne seront qu’une aide Résultats publiés restent discordants Pickhardt (NEJM 2003) : scanner > coloscopie Rockey (Lancet 2005) : scanner < coloscopie 1233 patients >10 mm >8 mm >6 mm (344 polypes) Coloscopie Se=87,5% Se=91,5% Se=92,3% Coloscanner Se=93,8% Sp=96% Se=93,9% Sp=92,2% Se=88,7% Sp=79,6% 614 patients >10 mm >6 mm (152 polypes) Coloscopie Se=98% Se=99% Coloscanner Se=64% Se=61%

En France Retard par rapport aux USA, Belgique … Gastroentérologues inquiets Médecins généralistes peu informés STIC coloscopie virtuelle en cours 25 centres Formation initiale 1500 patients sur 2 ans Lecture sans puis avec CAD Comparaison coloscopie www.stic-cv.org

Comment commencer ? Se préparer Recruter Réaliser Analyser

Se préparer Avant de se lancer ne pas sous-estimer la charge Se former Voir des examens Séminaires de formation : ESGAR, Pitié-Salpétrière, GE, USA Lire des cas : 50 ? Disposer d’un logiciel de lecture GE Philips Siemens Toshiba – Vitrea Viatronix Rendoscopy Acquérir un insufflateur CO2 (Protocol, EZEM) ?

Recruter Ne pas déclarer la guerre aux gastros ! Les informer en premier de la disponibilité de la technique Précisez votre expérience Cible 1 : impossibilité ou échec de la coloscopie Coloscopie incomplète Condition non optimales Mais on ne peut pas nous reprocher un faux négatif Cible 2 : risque élevé qui ne veulent pas de coloscopie Information claire des patients Préciser que la coloscopie virtuelle n’est pas « recommandée » Recours à coloscopie si positif Cible 3 : risque moyen qui veulent mieux que l’Hemocult

Hemocult+ et coloscopie incomplète

Réaliser : préparation Préparation type « Pickhardt » : Régime sans résidus Préparation « sèche », exemple : Fleet-Phosphosoda ou Prepacol Marquage des selles liquides (iode) et solides (baryte) Autres options : Sans marquage des selles Sans laxatifs avec marquage complet des selles (pour les « pros » uniquement)

Réaliser : examen Installation du patient et mise en place canule Sans ballonnet si pas de contrôle de la pression Confort de l’insufflateur Insufflation puis mode radio décubitus et acquisition basse dose Vérification 2D (distension, lésions …) Mise en procubitus Poursuite de l’insufflation puis mode radio procubitus et acquisition basse dose Analyse complète

Analyser Analyse 2D : recherche de cancer et de polypes Analyse 3D : indispensable pour les polypes Chemin de navigation Puis selon les stations et la préparation : Navigation aller, demi-tour puis retour pour les 2 acquisitions Analyse du colon disséqué automatiquement … Marquage des lésions Confrontation 3D – 2D +++ Confrontation pro-décubitus +++ Temps ? Un colon propre bien distendu = très rapide Si sigmoïde spasmé, distension incomplète et résidus = très long 10 mn – 30 mn

Polype de 7 mm This is an example of a small polyp detected by CTC and confir(conformed)med by optical colonoscopy. This is easier to see using fly-through method than using dissection method. However, when you are an experienced user it could be quicker to read the dissection view.

Résidu stercoral Décubitus 2D Vue 3D Procubitus 2D Here the residual stool appears like a polyp on 3D view. However this nodule is surrounded by contrast media and its location changed between the supine and prone views. Vue 3D Procubitus 2D

Polype pédiculé Décubitus Procubitus However, pedunculated polyp could also be surrounded by contrast media and their location can change between supine and prone. Here we have a stool residue containing gas and an other rounded image surrounded by contrast media. The stalk is not easily visualized on the supine view however it is clearly seen on the prone view. This example shows you the advantage of fluid residue tagging. Décubitus Procubitus

Piège Granulome sur suture This is a more difficult pitfall. This patient was previously operated for cancer of the caecum. The follow-up colonoscopy was incomplete and a CTC was done. We discovered a soft-tissue lesion which was in fact a granuloma on a surgical suture. Granulome sur suture

Piège Suppositoire Décubitus Procubitus Another example of a pitfall. This is only a suppository residue. Suppositoire

Diverticulose avec distension réduite Difficultés The most frequent difficulty is the lack of distension of a colonic segment and particularly the sigmoid when there are diverticulosis with thickening of the colonic wall. However, in such case optical colonoscopy is also difficult and frequently incomplete. CTC is then the preferable technique for proximal segments analisis. Diverticulose avec distension réduite

Conclusion Positionnement de la technique en évolution Ne pas sous estimer l’investissement en formation Séminaire (pièges …) Lire des cas (50 ?) avant de se lancer Ne pas croire forcément aux sirènes des CAD Commencer par des indications reconnues Protocole de préparation type Pickhardt Obtenir une bonne distension Choix de la station moins crucial qu’avant Y passer un peu plus de temps au début Feed-back