Les recommandations de l’EAPC et des SOR Douleur et cancer La morphine Les recommandations de l’EAPC et des SOR Tous les droits d’auteurs sont réservés à l’Institut UPSA de la douleur. Toute modification est interdite. Toute reproduction ou utilisation est limitée aux formations des professionnels de santé. Les auteurs et les coordinateurs déclinent toute responsabilité directe ou indirecte dans l’usage pouvant être fait de cet outil.

Recommandations de l’EAPC European Association for Palliative Care Association Européenne de Soins Palliatifs Experts cliniciens européens Recommandations en 1996 (mises à jour en 2001) « Morphine et autres opioïdes dans le traitement de la douleur du cancer : 20 recommandations » Aide à la prescription (nouvelles molécules / galéniques) Tenir compte des nouveautés Recommandations de l’EAPC Qu’est-ce que l’EAPC ? EAPC signifie European Association for Palliative Care. C’est l’Association Européenne de Soins Palliatifs, constituée d’experts cliniciens européens organisant chaque année son congrès, et chargée d’émettre régulièrement des recommandations à destination des équipes soignantes dans le domaine des soins palliatifs. Publication en 1996 (mise à jour en 2001) de recommandations qui s’inspirent de celles rédigées par l’OMS en 1986. Sujet : la morphine et les autres opioïdes dans le traitement de la douleur due au cancer : 20 recommandations. Objectifs : apporter aux cliniciens une aide à la prescription des opioïdes dans la douleur sévère du cancer tenant compte de l’arrivée de nouvelles molécules et/ou de nouvelles galéniques ces dernières années. Mettre à jour les dernières recommandations datant de 1996 en prenant en compte ces nouveautés.

Recommandations de l’EAPC (extraits) La morphine est l’opioïde à utiliser en 1ère intention pour traiter la douleur modérée ou sévère du cancer. N° 2 La voie orale est la voie de référence pour administrer la morphine. Dans l’idéal, 2 formes galéniques sont requises : une forme à libération normale (pour déterminer la dose d’équilibre) et une forme à libération modifiée (pour le traitement de fond).

Recommandations de l’EAPC (extraits) Il est plus simple d’effectuer une titration en administrant de la morphine à libération normale toutes les 4 heures et en donnant la même dose pour les accès douloureux paroxystiques. Cette entre-dose « de secours » peut être administrée aussi souvent que le patient en a besoin (jusqu’à 1 fois par heure) ; il convient donc de réévaluer la dose de base tous les jours. La dose de fond doit alors être ajustée de manière à incorporer le total des entre-doses de morphine.

Recommandations de l’EAPC (extraits) Si la douleur revient constamment avant que la dose suivante n’ait été donnée, la dose de base doit être augmentée. (…) Lorsque les patients sont stabilisés avec une dose régulière de morphine par voie orale ils doivent toujours pouvoir accéder à des entre-doses de secours pour calmer les accès de douleurs aiguës paroxystiques.

Recommandations de l’EAPC (extraits) Le citrate de fentanyl par voie transmuqueuse est un traitement efficace des accès aigus douloureux paroxystiques, chez les patients déjà équilibrés par de la morphine orale ou tout autre opioïde du niveau 3 de l’OMS.

Recommandations de l’EAPC (extraits) Une petite proportion de patients développe des effets secondaires intolérables avec la morphine orale (malgré l’utilisation concomitante de médicaments adjuvants) et n’obtient pas un contrôle satisfaisant de la douleur. Chez ces patients il est recommandé de passer à un autre opioïde ou à une autre voie d’administration.

Recommandations de l’EAPC (extraits) Le fentanyl transdermique est une alternative efficace à la morphine orale, mais il convient de le réserver aux patients dont la douleur est stable. Il est utile chez les patients qui ne sont pas à même de prendre de la morphine par voie orale ; c’est une option proposée en alternative à la perfusion sous-cutanée de morphine.

Recommandations des SOR (extraits) SOR : Standards, Options et Recommandations Objectif Améliorer la qualité et l’efficience des soins aux patients atteints de cancer. La morphine La morphine orale est l’opioïde de niveau 3 OMS de première intention. L’utilisation de la morphine orale doit être précoce si la douleur le justifie. La morphine doit être prescrite sous forme orale. Le recours à une forme à libération immédiate est indispensable pour le traitement des accès douloureux spontanés ou provoqués chez les malades ayant un traitement de fond par opioïdes. Les recommandations des SOR (Standards, Options et Recommandations) L’opération SOR en cancérologie a été initiée par la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) en 1993. L’objectif de l’opération SOR est d’améliorer la qualité et l’efficience des soins aux patients atteints de cancer en fournissant aux praticiens une aide à la décision facilement utilisable.

Recommandations des SOR (extraits) La titration Elle se fait soit par une forme LP associée à une forme LI soit par une forme LI seule, notamment chez les malades fragiles. Il n’y a pas de limite supérieure aux doses d’opioïdes (si les effets indésirables peuvent être contrôlés). Les interdoses doivent être calculées en fonction de la dose journalière d’opioïdes. La rotation des opioïdes L’indication principale est la survenue d’effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat. L’autre indication est la survenue, heureusement exceptionnelle, d’un phénomène de résistance aux opioïdes.

Pour en savoir plus Epidémiologie des cancer en France en 2005 – Institut Gustave Roussi – http://www.igr.fr/?p_id=83 Prévalence de la douleur en phase avancée. (D'après Bonica) – www.dar-saint-louis.fr/documents/Douleur_cancer.ppt La douleur en pratique quotidienne – Diagnostic et traitement – A. Serrie – C. Thurel – Ed. Arnette Pratique du traitement de la douleur – Institut UPSA de la Douleur – www.institut-upsa-douleur.org/...du...douleur/01_pratique_douleur.pdf Douleurs – L. Brasseur – M. Chauvin – G. Guilbaud – Ed. Maloine La douleur : diagnostic, traitement et prévention – C. Saint-Maurice – A. Muller – J. Meynadier – Ed. Ellipses Caractéristiques des douleurs neurogènes - Institut UPSA de la Douleur http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-139/Douleurs_neurogenes.igwsh Recommandations : Les douleurs neuropathiques chroniques. Neurologie. Janvier 2010. Volume 13. L’opium, la morphine et la douleur – E. Pichard Leandri – IGR Guide d’utilisation des opioïdes forts en pratique courante - Dr R. Duclos - coordinatrice du réseau douleur Sarthe - responsable unité douleur CHG Le Mans - expert des SOR douleur Utilisation des nouveaux opioïdes en Soins Palliatifs - Guillemette Laval, Unité de Recherche et de Soutien en Soins Palliatifs, Marie-Laure Villard, Unité de Recherche et de Soutien en Soins Palliatifs, Brigitte Sang, Pharmacie Moidieu, Michel Mallaret, Centre Régional de Pharmacovigilance - CHU Grenoble. Soins palliatifs : réflexions et pratiques – V. Blanchet ; A. Cholewa ; 2ème édition – Edition FD Soins palliatifs en équipe : le rôle infirmier – Institut UPSA de la Douleur Programme de développement des soins palliatifs 2008-2012, juin 2008 ; Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) Circulaire N°DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie.