Dyspnée terminale Médecine et soins palliatifs C. Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs Unité d’éthique

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999 Définition « […] expérience subjective d’inconfort respiratoire, consistant en des sensations qualitativement distinctes, d’intensité variable. […] générée par l’interaction de multiples facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux, environnementaux ». American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999 La dyspnée est une sensation subjective d'inconfort respiratoire comprenant diverses sensations qualitativement distinctes qui peuvent varier en intensité. Comme la douleur, ces expériences sensorielles sont générées par l'interaction de multiples facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. La dyspnée est un des symptômes les plus éprouvants qu’une personne malade peut ressentir. La littérature palliative anglo-saxonne utilise d’ailleurs le terme évocateur de "devasting symptom" pour la décrire.

Total dyspnea D Y S P N É E D Y S P N É E Expériences antérieures Sens donné à la dyspnée D Y S P N É E D Y S P N É E Sensations physiques Facteurs psychologiques Comorbidités Facteurs sociaux Status fonctionnel

Epidémiologie BPCO 95% Skilbeck, 1998 Insuffisance cardiaque 61% Lynn, 1997 SLA 60% Ganzini, 2002 AVC 81% Mazzocato, 2009 Démence 70% Lloyd-Williams, 1996 Cancer 70% Reuben, 1986

Bruera E. J Pain Symptom Manage 1996 Pronostic Bruera E. J Pain Symptom Manage 1996

Etiologies Généralement multifactorielle Dans le cancer avancé, faiblesse des musculaires respiratoires fréquemment en cause Effet direct de la tumeur sur le système respiratoire Compression, infiltration, lymphangite, etc. Complications secondaires à la tumeur sur le système respiratoire Epanchement pleural malin, pneumonie secondaire à une obstruction tumorale, etc. Complications secondaires au traitement anti-cancéreux Anémie, toxicité pulmonaire chimio-induite, pneumopathie radique, etc. Pathologies «opportunistes» au cancer Infections, thromboembolies, etc. Comorbidités fréquentes BPCO, cardiopathie, malnutrition, etc.

Evaluation Examen clinique Outils d’évaluation Environnement Observation Dépistage Anamnèse Examens paracliniques

une dyspnée chez tout patient palliatif Evaluation Examen clinique Outils d’évaluation Environnement Observation Rechercher une dyspnée chez tout patient palliatif Dépistage

Evaluation Examen clinique Outils d’évaluation Observation Anamnèse Modalités d'apparition Caractéristiques, chronologie Facteurs aggravant, facilitant Co-morbidités, tabagisme Traitements antérieurs Autres symptômes Dimensions psychosociales Anamnèse

Evaluation Outils d’évaluation Environnement Dépistage Anamnèse Echelle numérique Echelle verbale Echelle de Borg ESAS Outils d’évaluation Environnement Dépistage Anamnèse Examens paracliniques

Evaluation Examen clinique Observation Anamnèse Expression du visage Cyanose Modalités respiratoires Muscles accessoires Agitation Observation Anamnèse

Evaluation Observation Outils d’évaluation Environnement Examens En fonction de Etiologie(s) Impact sur l'attitude thérapeutique Objectifs fixés Faisabilité Dépistage Examens paracliniques

Principes thérapeutiques Approche étiologique Intensité du traitement Approche Symptomatique Pas de dyspnée Dyspnée d’effort Dyspnée de repos Dyspnée terminale

Principes thérapeutiques Traitement Etiologique Symptomatique Si possible Si approprié Approche non pharmacologique Approche pharmacologique Désavantages Oxygénothérapie Mesures générales Physiothérapie Opioïdes Psychotropes Corticostéroïdes Bénéfices

Principes thérapeutiques Traitement Etiologique Infection respiratoire Antibiotiques Mucolytiques Physiothérapie BPCO/asthme Bronchodilatateurs Corticostéroïdes Insuffisance cardiaque Diurétiques Inhibiteurs ACE, nitrés Stent, lazer Epanchements Drainage, pleurodèse Douleurs Antalgie Si possible Si approprié Désavantages Bénéfices

Approche symptomatique Oxygénothérapie BPCO - cancer avancé effets variables Insuffisance cardiaque st. IV (NYHA) pas d'étude sur la dyspnée au repos Test thérapeutique recommandé ! Un patient peut être dyspnéique malgré une bonne saturation Un patient peut ne pas être dyspnéique malgré une mauvaise saturation

Approche symptomatique Mesures générales Communication avec le patient et ses proches Environnement adapté Moyens auxiliaires vêtements amples position dans le lit ventilateur physiothérapie massage, relaxation

Approche symptomatique Opioïdes Initiation du traitement dyspnée au repos traitements étiologiques insuffisants Choix de l'opioïde morphine en première intention hydromorphone en seconde intention Dosage patient naïf: morphine PO  2 mg/4h patient sous opioïde:  de 25% de la dose

Approche symptomatique Opioïdes 10 8 6 4 2 Opioïde de courte durée d’action Dyspnée incidente Intensité de la dyspnée (EN) La majorité des patients en soins palliatifs présente un fond douloureux permanent d'intensité variable avec au cours de la journée des exacerbations douloureuses spontanées ou provoquées par une activité telle que la mobilisation. Ces exacerbations sont appelées douleurs incidentes. Le premier objectif du traitement antalgique est de couvrir de manière permanente ce fond douloureux. Temps

Approche symptomatique Opioïdes 10 8 6 4 2 intervalle de prescription = durée d’action du médicament Intensité de la dyspnée (EN) La majorité des patients en soins palliatifs présente un fond douloureux permanent d'intensité variable avec au cours de la journée des exacerbations douloureuses spontanées ou provoquées par une activité telle que la mobilisation. Ces exacerbations sont appelées douleurs incidentes. Le premier objectif du traitement antalgique est de couvrir de manière permanente ce fond douloureux. Dyspnée permanente Temps

Approche symptomatique Psychotropes Bénéfices controversés Benzodiazépines crise de panique, anxiété sujet jeune lorazepam, oxazepam Phénothiazines, neuroleptiques atypiques anxiété sujet âgé levomépromazine PO/SC 3-5 mg/8h ! Le meilleur anxiolytique est le traitement de la dyspnée

Approche symptomatique Corticostéroïdes Indications syndrome de la veine cave compression tumorale des voies aériennes lymphangite pulmonaire carcinomateuse BPCO décompensée Modalités thérapeutiques dexaméthasone PO/SC/IV 12-16 mg/j sur 7 j stop si inefficace diminution par paliers si efficace