Physiopathologie de la diarrhée d’origine motrice Journées DES, LILLE 12 et 13 Avril 2013

Plan Définition Physiologie de la motricité colique et mécanismes de régulation Application à la diarrhée motrice Etiologies et applications thérapeutiques

Définition

Définition Une diarrhée est l’émission de plus de 300g de selles par 24h. Il faut suspecter le caractère moteur devant:

Définition Selles nombreuses (>5/j) mais de petit volume (< 500g/j) Selles d’allure hydrique Présence de résidus d’aliments non digérés Horaire matinal et post prandial des selles Besoin d’exonération impérieux ; fausse incontinence Efficacité des ralentisseurs du transit Rôle aggravant du stress Rareté des selles nocturnes Absence de douleur abdominale Absence de déshydratation Absence de carence spécifique

Physiologie de la motricité colique et mécanismes de régulation

Anatomie du colon

Rôle du colon Absorption terminale d’eau, électrolytes et sels biliaires Fermentation des résidus glucidiques Colon Stockage entre les exonérations

Innervation extrinsèque PARASYMPATHIQUE n.vagues n.pelviens ( 2e 3e et 4e racines sacrées) COLON PROXIMAL COLON DISTAL

Innervation extrinsèque SYMPATHIQUE ( T10 à L2 ) n.splanchniques n.Lombaires coliques n.hypogastriques COLON PROXIMAL CADRE COLIQUE SPHINCTER ANAL

Innervation intrinsèque muqueuse Plexus sous muqueux Circulaire interne Plexus myenterique Longitudinale externe Cellule de cajal 2 plexus interconnectés Cellules de cajal: douées d’une rythmicité contractile autonome Rôle essentiel dans la genèse de la motricité digestive colique ( 2e cerveau )

Motricité colique/Phénomènes myoélectriques Activité intermittente avec des phases de silence électrique et phases d’activité. Activité lente: 3 types d’ondes Recto sigmoïde: rythme de 3cycles/mn rythme issu de la circulaire: 6c/mn sigmoïde; 8c/mn CT et colon descendant. Rythme de 22 a 36 c/mn au niveau des couches circulaires et longitudinales a tous les niveaux

Motricité colique/Phénomènes myoélectriques Activité rapide: salves de PA qui réalisent: Short spikes bursts(SSB): durée 1,5 a 3,5s toutes les 10-12 mn Long spikes bursts (LSB): 10 à 12 sec sur un court segment colique toutes les 3mn sur un segment plus long dans un sens aboral sur la quasi totalité du colon = LSB Migrants (MLSB ) EMC Gastro-entérologie P.Ducrotté, G.Courcerol

Motricité colique/Phénomènes mécaniques Motricité phasique: motricité segmentaire, irrégulière, faible amplitude ( 5 a 50 mmhg)et non propagée Dans le colon sigmoïde leur fréquence de survenue est plus soutenue et plus régulière, rythme de 3 contractions par mn. EMC Gastro-entérologie P.Ducrotté, G.Courcerol

Motricité colique/ phénomènes mécaniques Contractions propagées de grande amplitude (CPAG) : 100 a 120 mmhg, vitesse de 1cm/s Rares (6/24 h), variables d’un individu a l’autre, Correspondent aux MSLB electromyographiques S’associent a des borborygmes et besoins d’exonération impérieux EMC Gastro-entérologie P.Ducrotté, G.Courcerol

Motricité colique/ phénomènes mécaniques Réveil= 1er stimulant Prise alimentaire = principal stimulant de la motricité(>800 à 1000 calories) Stimulation pendant les 30 a 180 mn suivant l’ingestion Réponse plus marquée au niveau du colon distal que proximal Differente selon les nutriments: lipides: stimulants Protides: inhibiteur EMC Gastro-entérologie P.Ducrotté, G.Courcerol

Régulation hormonale Effet sur la motricité phasique Démontré avec des doses pharmacologiques supra physiologique Interaction hormonale post-prandiale probablement plus complexe Motiline Neurotensine Gastrine Substance P Endorphine enképhaline Sécrétine Glucagon VIP Somatostatine

Régulation hormonale Rôle paradoxal CHOLECYSTOKININE Activité phasique Tonus colique Rôle paradoxal Mis en évidence sur divers modèles animaux de manière dose-dépendant

Régulation hormonale SEROTONINE 5HT3 5HT4 MOTRICITE COLIQUE

Application à la diarrhée motrice

Explorations coliques Scintigraphie colique: Instillation d’un traceur dans le caecum (indium ou technecium) acquisition de la radioactivité colique a la 4e et 24ème heure Test au rouge Carmin < 8 heures(première selle rouge), dernière selle rouge en moins de 24H Fécalogramme : poids < 500 g/jour stéatorrhée d'entraînement < 12 g /jour

Explorations coliques Accélération du transit intestinal (ATI) colique: constante dans la diarrhée motrice Durée du transit dans le côlon normal 10 fois supérieure à celle du transit du grêle (1) .

Explorations coliques en durée et intensité de la réponse motrice colique à l'alimentation ( LSB non propagés et MLSB fortement propulsifs) Electromyographie pancolique des 24h : anomalies phasiques très particulières Activité MLSB nocturne inhabituelle Disparition des " short spike bursts  » et des MLSB rétrogrades recto sigmoïdiens, freinateurs du transit

Augmentation du tonus intestinal Calibre intestinal Contractions segmentaires et des mouvements villositaires ABSORPTION Brassage du chyme Surface absorption Epaisseur de couche d’eau non agitée Explique l’absence habituelle de malabsorption dans la DM

Etiologies et applications thérapeutiques

LESIONS DU TUBE DIGESTIF Etiologies ENDOCRINES Hyperthyroidie CMT Sd carcinoïde LESIONS DU TUBE DIGESTIF Gastrectomies Résections Cholecystectomies DM NERVEUSES Vagotomies tronculaires Diabète Amylose Sd de Shy-drager Affections medullo-encéphaliques SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE

Causes endocriniennes Hyperthyroïdie Diarrhée 40 à 70 % des cas L'hypersécrétion hormonale est directement responsable de la diarrhée Stéatorrhée parfois massive en partie liée à une augmentation des ingesta

Hyperthyroïdie T3, T4 B-Bloquants Récepteur adrénergique TRα1, TRα2 Sécretion de catécholamines Les récepteurs des hormones thyroidiennes :implications en physiologie et pathologie,V.Vlaemick-Guillem et al,Act.Med.Int Métabolismes Hormones Mai-juin 2002 Diminution d’absorption du glucose Accélération du péristaltisme p

Causes endocriniennes Syndrome carcinoïde La DM = symptôme permanent le plus fréquent +/- stéatorrhée Recherche de flushes La sérotonine est le principal agent responsable de la DM (7)

Allongement du temps de transit gastro-intestinal après l’injection de sandostatine chez des patiens présentant des tumeurs neuroendocrines Effects of Sandostatin LAR on gastrointestinal motility in patients with neuroendocrine tumors TINE GREGERSEN et al, Gastroenterology,2011

Causes digestives Cholécystectomie: DM avec malabsorption des sels biliaires Action laxative par Sécrétion hydro-électrolytique et par Contractions coliques propagées < 5% des acides biliaires sécrétés dans la lumière intestinale en condition physiologique (Diarrhée fonctionnelles - Philippe DUCROTTE) Cholécystectomie donne DM par ATI colique

Séquelle survenant tôt en post op (1 mois) et persistant au moins 4 ans après cholécystectomie À 1 mois: temps transit colique: 51 +/- 5h vs 38h +/- 5h après chirurgie À 4 ans: 40 +/- 4h vs 105 +/- 8 minutes en post op Bowel Habit After Cholecystectomy: Physiological Changes and Clinical Implications JOSE ́ MANUEL FORT et Al 1996 Gastroenterology

Syndrome dysautonomique Cause fréquente souvent méconnue Diabète de type 1 : cause la plus fréquente Recherche autres dysautonomie digestive : Troubles moteurs oesophagiens Reflux gastro-oesophagien Gastroparésie (scintigraphie gastrique) Incontinence fécale (manométrie anorectale)

Traitement Traitement étiologique si possible Les freinateurs du transit intestinal utilisés sont surtout le lopéramide et la codéine Prises à heures fixes pour éviter la diarrhée et pas en fonction du nombre de selles (≠ une diarrhée aiguë) Posologie 12mg/24h

Références 1. READ NW. - Diarrhée motrice. Clin Gastroenterol 1986 2. DILLARD RL, EASTMAN H, FORDTRAN JS. - Volume-flow relationship during the transport of fluid through the human small bowel. Gastroenterology 1965 3. DEBONGNIE JC, PHILLIPS SF. - Capacity of the human colon to absorb fluid. Gastroenterology 1978 4. FREXINOS J, FIORAMONTI J, BUENO L. - Colonic myoelectrical activity in irritable bowel syndrome painless diarrhoea. Gut 1987 5. CONNELL AM. - The motility of the pelvic colon, Part II. Paradoxical motility in diarrhea and constipation. Gut 1962 6. STEIENFELD CM, MOERTEL CG, WOOLNER LB. - Diarrhea and medullary carcinoma of the thyroid. Cancer 1979 7. HASTIER P, RAMPAL P. - Diagnostic et traitement des tumeurs carcinoïdes du tube digestif. In JC Rambaud éd. Traité de Gastroentérologie. Paris, Flammarion, Médecine-Sciences, 2000 8. FREXINOS J, STAUMONT G, FIORAMONTI J et al. - Effects of sennosides on colonic myoelectrical activity in man. Digest Dis Sci 1989 ; 34 : 214-219. 49. 9. FLOURIÉ B, LÉMMAN M, PICON L et al. - Effect of emprostyl - a PGE2 analogue- on human colonic motor activity. 10. Diarrhées motrices chroniques – Th. DE BAERE – FMC-HGE 11. Diarrhée fonctionnelles - Philippe DUCROTTE