Service de médecine interne La pancréatite chronique Dr Boussouira Service de médecine interne EPH Amizour No coment

I-Introduction- Définition: Définition: La pancréatite chronique est l’inflammation chronique du pancréas, caractérisée par une destruction progressive du parenchyme et des canaux pancréatique remplacée par la fibrose et conduisant à l’altération permanante et irréversible de la fonction pancréatique exocrine (mal digestion) puis endocrine (diabète). - L’étiologie la plus fréquente dans les pays occidentaux est l’alcoolisme chronique.

Intérêt Pancréatite chronique est une pathologie rare . Incidence: 1,6-23 cas/105 habitants/an. Etiologies : sont multiples. Traitement: - Médicamenteux, Endoscopique: représente une véritable alternative à la chirurgie. - lithotritie extra corporelle vient enrichir l’arsenal thérapeutique

A-Mécanismes pathogéniques: II- Physiopathologie A-Mécanismes pathogéniques: Au cours de la PC : -la sécrétion H2O-HCO3 diminuée. -la viscosité suc pancréatique élevée=> précipitation protéique dans la lumière des canaux  bouchons protéiques. -la concentration en citrate-LITHOSYATINE diminuée (substance empêchent la précipitation des sels calciques) calculs -ceci =>augmentation pression intra canalaire(stase d’amont) qui provoque des lésions épithéliales et parenchymateuse pancréatique.

Fibrose pericanalaire B- CONSEQUENCE : Atrophie tissulaire Sténose canalaire Fibrose pericanalaire Perte graduelle parenchyme Insuffisance pancréatique exocrine puis endocrine

III- Anatomopathologie: 1- Macroscopie: - le pancréas parait macroscopiquement induré, tuméfié parfois il donne un aspect pseudo-tumoral, il est entouré par une gangue scléreuse très adhérente. -Dans les formes évoluées le pancréas devient atrophique. 2- Microscopie: au cours de la PC on observe: -Fibrose irrégulière, détruisant la parenchyme pancréatique; Cette fibrose peut être focale, segmentaire ou diffuse. -L’atteinte canalaire est constante: alternance de zones sténosées et de zones dilatées; elle peut toucher le Wirsung et/ou les canaux secondaires, au sain de ces canaux pancréatiques, on retrouve des bouchons protéiques qui vont se calcifier. -les ilots de langherans sont longtemps préservés.

IV- Etude clinique: Type de description: pancréatite chronique non compliquée 1- Mode de début: progressif 2- Signes cliniques: a- Signes fonctionnels: * Douleurs (90% des cas): c’est un signe majeur: - Siège: épigastrique, plus rarement dorsale ou l’ hypochondre gauche. - Irradiation: le plus souvent transfixiante, parfois en ceinture. - Intensité: en générale, elle est très intense. - Facteurs sedatifs: antéflexion avec compression de l’épigastre, aspirine. - Horaire: postprandiale précoce → restriction alimentaire, parfois majeure.

IV- Etude clinique: b- Signes généraux: - Amaigrissement: fréquent en période douloureuse. - Absence de fièvre dans cette forme. c- Signes physiques: l’examen physique est pauvre dans cette forme. La pancréatite chronique peut être asymptomatique (rare cas), elle est alors diagnostiquée lors d’un examen complémentaire pour une autre Pathologie.

EXAMENS A VISEE DIAGNOSTIC: IV- Etude clinique: 3- Biologie: EXAMENS A VISEE DIAGNOSTIC: Pas d’examens biologiques à visée diagnostic les enzymes pancréatiques s’élèvent en cas de poussée aigue (normaux en dehors de la poussée) EXAMENS VISANT APPRECIER LE RETENTISSEMENT * glycémie ,HBGLYQ * dosage de la stéatorrhée * Bilan hépatique EXAMENS A VISÉE ÉTIOLOGIQUE *Calcémie, phosphorémie, PTH * Electrophorèse des protides, dosage des IG4, * Auto Anticorps. *Dosage de alpha antitrypsine. * Recherche génétique.

VI- Etude clinique: 3- Morphologie: a- Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP): Peut mettre en évidence des calcifications dans l’aire pancréatique (en regard D12-L1 ) ces calcifications sont rares au début de la maladie, leur absence n’exclue donc pas la maladie.

VI- Etude clinique: b- Echographie abdominale: - Des modifications du volume du pancréas( hypertrophie ou atrophie), contours irréguliers, - Aspect hétérogène de la glande pancréatique (localisé ou diffus). - L’échographie abdominale, peut mettre en évidence des calcifications, des anomalies du Wirsung (irrégularités ,dilatations)

VI- Etude clinique: c- Scanner abdominale: plus sensible, objective: Des calcifications (clichés sans injection du PC ++). Des modifications de la taille, des contours du pancréas. Des irrégularités du calibre des canaux pancréatiques (dilatations, sténoses). Des complications: pseudo kyste, thrombose veineuse, compressions digestives (absents dans cette forme). d- Cholangio-pancréato-IRM (CP-IRM): remplace la CPRE : - Meilleur examen pour explorer les canaux pancréatiques: montre des sténoses, des dilatations des lacunes intra pancréatiques (calculs).

TDM: pseudokyste du pancréas

VI- Etude clinique: e- Echo endoscopie: donne des renseignement sur les anomalies du parenchyme pancréatique et des canaux pancréatiques:

VI- Etude clinique: f- Cholangio pancréatographie rétrograde per endoscopique(CPRE): - Etait le gold standard pour le diagnostic des pancréatites chroniques non calcifiées. - Les anomalies morphologiques obtenues par la CPRE ont été classées, par la classification d’Ambridje, en différents stades (de gravité croissante). - Elle n’a pratiquement plus d’indication à visée diagnostic, car c’est un examen invasif et pourvu de complications parfois graves (hémorragie, angiocholite, perforation). - Elle à un intérêt thérapeutique: évacuation de calculs.

V- Diagnostic A- diagnostic positif: • la présence de fibrose au sein du parenchyme ; • la présence de calcifications pancréatiques ; • des anomalies canalaires visibles sur les examens d’imagerie. B- Diagnostic différentiel: 1- devant une douleur épigastrique: Douleurs ulcéreuse, coliques biliaires, insuffisance mésentérique, syndrome de l’intestin irritable.

V- Diagnostic 2- Devant des lésions pancréatiques: Cancer du pancréas: - Représente le principal diagnostic différentiel (parfois mêmes symptômes cliniques). - Il peut compliquer une PC après 15 à 20 d’évolution. - Le diagnostic est difficile, en cas de doute, il faut pratiquer une cytoponction guidée par l’échoendoscopie. Poussées récidivantes de pancréatite aigue sans PC associée: Les causes de pancréatites aigues sont multiples: biliaire, hypercalcémie, hypertrigycéridémie…

VI- Formes cliniques: 1- Forme indolore: elle est le plus souvent de découverte fortuite à l’occasion d’un diabète, d’une stéatorrhée, ou lors d’un examen morphologique systématique. 2- Forme de pancréatite chronique avec poussées aigues: Le diagnostic est fait devant: - Des douleurs de types pancréatiques avec une élévation de la lipase (3-5 fois la limite supérieure de la normale). - TDM signes de pancréatite aigue.

VI- Formes cliniques: 3- formes associées: Cirrhose:- cirrhose éthylique+++, qu’elle soit symptomatique ou latente ( PBF). Néoplasie ORL : patient au long passé de consommation d’alcool et de tabac. Ulcère gastroduodénal.

VII-ETIOLOGIES Les étiologies de la pancréatite chronique (PC) sont multiples et sont classées selon une classification récente: Classification de TIGAR-O.

VI-ETIOLOGIES

VII-ETIOLOGIES A- PC TOXIQUE-METABOLIQUE = T 1- Alcoolique: - Représente la principale cause de PC en occident ( 70% des cas). - Elle s’observe chez l’homme entre: 40- 50 ans: 10 hommes pour une femme. - Elle survient en général après une consommation journalière de plus de 150g pendant plus de 10 ans. - Elle est responsable de la survenue d’une PC calcifiante.

VII-ETIOLOGIES A- PC TOXIQUE-METABOLIQUE = T 2- Hypercalcémie: * Hyperparathyroïdie: - Elle est la cause la plus fréquente de l’hypercalcémie. - Les lésions parathyroïdiennes: adénome: 70 -80%, hyperplasie: 10%, cancer: 10% - La PC est calcifiante dans 40%. - La présence de signes osseux (ostéoporose, ostéomalacie) et ⁄ou une lithiase rénale renforce le diagnostic. - Biologie: ↑ calcémie, ↓ phosphorémie, ↑ PTH. * Autres causes de l’hypercalcémie: syndrome paranéoplasique, nutrition parentérale totale, Hypervitaminose, thyrotoxicose, administration parentérale de calcium

VII- ETIOLOGIES 3- Hyperlipidémie: est aussi une cause rare de pancréatite chronique. 4- La PC d’origine médicamenteuse: rare.

VII-ETIOLOGIES B-GENETIQUE =HERIDITAIRE=G Les premiers symptômes débutent avant l’ âge de 30ans parfois tôt dans l’enfance (l’âge précoce est un élément en faveur du diagnostic). 1- Mutations dominantes: * Mutation du gène Trypsinogène cationique: 90% des cas. Risque de cancer est élevé › 50fois/population générale. 2- Mutation récessive: 5,8% SPINK1 (inhibiteur du trypsinogène cationique). CFTR: dans le cadre d’une Mucoviscidose (atteinte pulmonaire, PC ,stérilité , polypes sinusiens).

VII- ETIOLOGIES Clinique: le tableau typique est celui d’une The Genetics of Chronic Pancreatitis VII- ETIOLOGIES Clinique: le tableau typique est celui d’une pancréatite aigue récidivante PC. Le dépistage génétique: intéresse: - Pancréatite chronique idiopathique. - Antécédents familiaux de pancréatite aigue ou PC: parents de 1er ou 2ème degré. - la recherche d’une mutation du gène CFTR concerne: - Patient ayant des antécédents familiaux de mucoviscidose. -Le patient présentant des manifestations cliniques de mucoviscidose (atteinte pulmonaire, asthme, stérilité masculine, polypes nasaux). -Tests fonctionnels anormaux(test a la sueur, différence de potentiel nasal).

VII- ETIOLOGIES C- PC AUTO-IMMUNE = A * La PC auto-immune est are. * Elle peut être isolée ou associée a d’autres pathologies auto-immunes * Peut survenir à tout âge , surtout âpres 50 ans. * Elle peut être associée a d’autres pathologies auto-immunes ( syndrome sec, MICI, CBP, fibrose rétro péritonéale …). * Biologie: Hypergammaglubulinemie, principalement les IG4+++. * Présence d’auto Anticorps: Ac antinucléaires, antilactoferine, antianydrase carbonique (inconstants).

VII- ETIOLOGIES * Morphologie: absence de calcifications ni de dilatations des canaux pancréatiques, les pseudo kystes sont rares. * Il existe une forme pseudo tumorale avec hypertrophie de la tête du pancréas ( Dc ≠ cancer de la tête du pancréas +++). * Histologie :infiltrat inflammatoire à prédominance de lymphocytes T +fibrose. * Traitement: repose sur les corticoïdes.

VII- ETIOLOGIES D- Pancréatite aigue sévère récurrente = R: La PA récidivante est une cause rare de pancréatite chronique. E- PC Obstructive = 0 - obstruction canalaire (exemple: tumeur). - sténose canalaire cicatricielle ( après une PA nécrosante). - pancréas divisum ( controversé). - dyskinésie du sphincter d’oddi (controversé).

VII- ETIOLOGIES F- PC IDIOPATHIQUE = I: 5- 10% - Le début précoce ou tardif. - La fréquence a nettement diminuée ( progrès de la biologie moléculaire et de la génétique).

VII- ETIOLOGIES G- Autres causes (nouvelles): 1- PC après radiothérapie: - Long délais entre l’irradiation et l’apparition des symptômes. - Absence de calcifications, une altération canalaire marquée. - L’insuffisance pancréatique exocrine et/ou endocrine est marquée. - Il faut rechercher, dans les antécédents, une notion de radiothérapie abdominale chez tout patient ayant une PC idiopathique.

VII- ETIOLOGIES G- Autres causes (nouvelles): 2- PC à éosinophile: - Exceptionnelle - La PC rentre soit dans le cadre d’un syndrome d’hypèréosinophilique idiopathique ou d’une gastro-entérite a éosinophile, elle peut être isolée. - Diagnostic : - terrain atopique 50% - IgE sériques élevés. - gros plis gastriques ou duodénaux. - Histologie: infiltrat inflammatoire riche en éosinophiles.

VII- Complications A- Insuffisance pancréatique: 1- Insuffisance pancréatique exocrine (IPE): - L’IPE est secondaire à la destruction du parenchyme pancréatique et à l’obstruction des canaux pancréatiques. - Apparait en moyenne entre 10- 15 ans après le début de la maladie. - Clinique: stéatorrhée, créatorrhée, amaigrissement. - L’IPE précède généralement l’installation du diabète. 2- Insuffisance pancréatique endocrine: Se manifeste par un diabète, accidents d’hypoglycémie, rarement acidocétose.

VII- Complications Tests d’exploration fonctionnelle pancréatique: Il visent à rechercher une insuffisance pancréatique exocrine: * Tests invasifs avec intubation duodénale: .Test duodénal avec stimulation hormonale: CCK, Sécrétine: test de référence, mais non utilisés en pratique, car ils sont difficile à réaliser. .Stimulation pancréatique indirecte par un repas test .collection du suc pancréatique pur( CPRE) * Tests non invasifs (sans tubage duodénal): ils sont moins sensible mais non invasifs: . Dosage de la: stéatorrhée, créatorrhée : les plus utilisés. . Dosage de la chymotypsine . - élastase fecal: sensibilité : insuffisance rénale, syndrome de Intestin irritable et autres pathologies intestinales. - Autres CP-IRM sous sécrétine+++

VII- Complications B- Compression d’organes: 1- Compression de la voie biliaire principale: - Atteint 1/3 % des patients. - Elle est secondaire à la compression par un pseudo kyste du pancréas, à l’inflammation ou le plus souvent à la fibrose pancréatique engainant le bas cholédoque. - Responsable d’une cholestase avec ou sans ictère. 2- Compression duodénale: -Elle est secondaire soit à la fibrose engainant le duodénum, ou à la compression par un pseudo kyste ou à un pancréas aberrant. - Clinique: vomissement, douleurs abdominales voir un tableau d’obstruction complète (OIA haute).

TETE DU P HYPERTROPHIEE VBP DILATE TETE DU P HYPERTROPHIEE

VII- Complications B- Compression d’organes: 3- Compression vasculaire: - Compression de la veine splénique, la veine mésentérique, la veine porte. - La compression vasculaire peut se révéler par des douleurs abdominales, troubles du transit, elle peut être découverte fortuitement lors d’une imagerie systématique ou lors d’une intervention chirurgicale.

VII- Complications C- Les pseudo kystes: Les pseudo kystes compliquent 20- 40 des PC. Il existe deux types de pseudo kystes: → Les pseudo kystes rétentionnels: qui se développent en amont d’un obstacle canalaire: bouchon protéique, sténose fibreuse. - Survient en moyenne 5 ans après les premiers symptômes. - Siège au niveau de la tète du pancréas. →Les pseudo kystes nécrotiques: - Se forment dans les suites d’une poussée aigue. - Siègent au niveau de la queux du pancréas ou extrapancréatique. Les pseudokystes peuvent être asymptomatiques, découverts à l’imagerie, soit révélés par des douleurs abdominales.

Pseudo kyste: formation arrondie ou ovoïde a contenu liquidien avec une paroi bien visible en imagerie, de taille variable

VII- Complications D- Les épanchement séreux: Atteint le péritoine, plèvre, rarement péricarde. Ils sont la conséquence de la rupture d’un canal pancréatique ou d’un pseudo kyste dans la cavité péritonéale ou l’arrière cavité des épiplons. Le liquide des épanchements est souvent un exsudat riche en enzymes pancréatiques. L’alcoolisme est la cause la plus fréquente.

VII- Complications E- Hémorragie digestive: Elle s’observe dans 10% des cas. Plusieurs causes: . Wirsungorragie liée à une érosion vasculaire par un pseudo kyste. .Rupture de varices cardio- tubérositaires secondaire à l’hypertension portale segmentaire. . Ulcère gastro duodénal.

VIII- Évolution 5 PREMIERES ANNEES: - douleurs chroniques : 80% des cas - poussées aigues ( possible) -complications :pseudo kyste nécrotique++ , compression VBP ENTRE 5ème ET LA 10ème ANNEE: - Les poussées aigues sont exceptionnelles. - pseudo kyste retentionnel, compression de la VBP -la fréquence des douleurs ↓ , la PC tend a devenir indolore avec le temps AU DELA DE LA 10ème ANNEE: -Les douleurs diminuents nettement. - Les complications chirurgicales diminuents. -fréquence ↑ des calculs pancréatiques et de l’insuffisance pancréatique.

IX- TRAITEMENT A- BUT * Soulager le patient (traitement de la douleur) * Traitement étiologique * Traitement des complications

IX- TRAITEMENT B- TRAITEMENT DE LA DOULEUR 1- TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX 1)- MESURES DIETETIQUES: * Arrêt de l’alcool et du tabac+++ * Jeune en cas de poussée aigue . * Régime pauvre en graisse. 2)- ANTALGIQUES: paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antalgiques morphiniques en cas d’échec des antalgiques usuels. 3)- ENZYMES PANCREATIQUES, OCTREOTIDE: Bénéfice non démontré dans le soulagement de la douleur.

IX- TRAITEMENT A- TRAITEMENT DE LA DOULEUR: 2- TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX: 4- Drainage canalaire endoscopique: * Sténose papillaire → sphinctérotomie pancréatique. * Sténose fibreuse → dilatation+prothèses pancréatiques. * Calcification → Lithotritie extra-corporelle (LEC).

Sténose longue, débutant au bord sup pancréas et se terminant en queue de radis ,une dilatations des VBIH est observée dans 100%des cas 46

CPRE

Le repérage des calculs ASP, TDM sans injection ou IRM

IX- TRAITEMENT 6)- Traitement chirurgical: 4 techniques: 5)- BLOC COELIAQUE Injection d’alcool ou de stéroïdes dans le plexus cœliaque sous contrôle scannographique ou écho endoscopique, les résultats sont décevants. 6)- Traitement chirurgical: 4 techniques: Anastomose wirsungo-jéjunale sur anse en Y. Procédure de Whipple: duodénopancreatectomie céphalique. Intervention de Frey : évidement parenchymateux céphalique+ Ouverture du canal de Wirsung corporéocaudal. Intervention de Beger : exérèse partielle de la tête + anastomose P-jejunale céphalique.

IX- TRAITEMENT * PC ALCOOLIQUE : arrêt de l’alcool. B- Traitement étiologique: * PC ALCOOLIQUE : arrêt de l’alcool. * PC AUTOIMMUNE: corticoïdes. * PC GENETIQUE : RAS. * P OBSTRUCTIVE: traitement endoscopie ou chirurgical. * PC EOSINOPHILE : corticoïde ou chromolycate

IX- TRAITEMENT C- Traitement des complications: 1- Insuffisance pancréatique: *IP exocrine: on donne les enzymes pancréatiques: Créon: gellule 12000UI ou Eurobiol: 25000UI: 6- 9 gellules/j. * IP endocrine: Insulino thérapie. 2- Pseudo kystes: le drainage endoscopique, radiologique ou chirurgical concerne les pseudo kystes symptomatiques (douloureux ou compressifs) ou volumineux.

IX- TRAITEMENT C- Traitement des complications: 3- Sténose biliaire: drainage biliaire endoscopique (prothèse) ou chirurgical. 4- Sténose digestive:- traitement endoscopique: fenestration du pseudo kyste. - traitement chirurgical.

X- Pronostic * Causes de décès de PC Hépatopathie alcoolique . Cancer. Décès post-opératoire Infection sévère Hypoglycémie .

Conclusion Pancréatite chronique : Pathologie rare Maitre symptôme: Douleurs abdominales, parfois révélée par une complication voir IP ( exocrine ou endocrine) Etiologies multiples, dominées par : OH+++ Penser aux causes génétiques chez les sujets < 50 ans Progrès de la génétique et de la biologie moléculaire : taux de PC idiopathique