INDICATIONS, MISE EN PLACE et SURVEILLANCE d’une NUTRITION ENTERALE Dr. D. SAMBA Département d’Anesthésie – Réanimation CHU CAEN

RAPPELS HISTORIQUES EGYPTE ancienne : lavements composés de lait, d’œuf, de poulet, de bœuf et de sang : 3 jours/mois 1790, John HUNTER : première alimentation intra-gastrique 1837, EGEBERG propose la gastrostomie chirurgicale 1846, SEDILLOT : réalisation de la gastrostomie chirurgicale 1878, SURMAY : première jéjunostomie 1939, STENGEL et RAVDIN : sonde naso-gastro-jéjunale per-opératoire pour décompression gastrique 1960-1970, Etienne LEVY : le père de l’alimentation entérale moderne 1980, GAUDER : première gastrostomie per-cutanée endoscopique

I N D I C A T I O N S Perte de poids > 20% PRE-OPERATOIRES Perte de poids > 20% Perte de poids entre 10 et 20% + dysfonction d’organes ou hypoalbuminémie < 30 g Perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois POST-OPERATOIRES Nutrition artificielle préopératoire Dénutrition sévère sans support nutritionnel préopératoire Jeûne > 7 jours … Complications postopératoires DUREE DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE > 7 jours

M I S E E N P L A C E (I) SUPPORT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRE Utilisation des compléments nutritionnels + alimentation orale Nutrition entérale : complémentaire d’une alimentation orale insuffisante totale assurant la totalité de l’apport protéino-énergétique

M I S E E N P L A C E (II) APPORTS CALORIQUES APPORTS AZOTES Formule de Harris-Benedict affectée des facteurs de correction pour bien apprécier la dépense énergétique Méthodes calorimétriques En pratique : 30-35 calories/kg (poids normal) et /jour Glucides : 60-70 % des calories Lipides : 30-40 % des calories. APPORTS AZOTES 150 à 300 mg d’azote/kg/jour (soit 1 à 2 g/kg/jour d’acides aminés) ELECTROLYTES, VITAMINES, OLIGOELEMENTS

M I S E E N P L A C E (III) TECHNIQUE DE NUTRITION ARTIFICIELLE Elle comprend : LA VOIE D’ABORD LE MATERIEL LES SOLUTIONS NUTRITIVES LES MODALITES D’ADMINISTRATION

M I S E E N P L A C E (IV) LA VOIE D’ABORD 1. La Voie Gastrique Sonde naso ou oro-gastrique Gastrostomie 2. La Voie Duodénale 3. La Voie Jéjunale Sonde naso-jéjunale Sonde gastro-jéjunale Jéjunostomie Chirurgicale Endoscopique percutanée

M I S E E N P L A C E (V) LE MATERIEL Les sondes digestives Les pompes La sonde naso-gastrique Sonde en polyuréthane ou en silicone lestée ou non, radio-opaque, de petit calibre La sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale Les sondes de gastrostomie Les pompes Administration régulière et précise de la solution nutritive

M I S E E N P L A C E (VI) SOLUTIONS NUTRITIVES OU DIETES ALIMENTAIRES CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’ETAT DES NUTRIMENTS Diètes élémentaires Diètes semi-élémentaires Diètes polymériques CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’APPORT PROTEINO- ENERGETIQUE Diètes normo-énergétiques Diètes hypo-énergétiques Diètes hyper-énergétiques Diètes hyper-protidiques Diètes hyper-protidiques et hyper-énergétiques DIETES AVEC OU SANS FIBRES Rôle des fibres dans la normalisation du transit intestinal

M I S E E N P L A C E (VII) LES DIETES ALIMENTAIRES (Suite) DIETES PARTICULIERES Selon les pathologies Insuffisance respiratoire, hépatique, rénale Intolérance au glucose Traumatisé grave  Absence d’adéquation parfaite entre l’état nutritionnel, le métabolisme de ces patients et les différentes diètes Avec des nutriments spécifiques Intérêt de certains nutriments dans des situations d’agression sévère : Glutamine Arginine et précurseurs (Alpha-cétoglutarate d’ornithine) Huile d’olive et huile de poisson Les nucléotides

M I S E E N P L A C E (VIII) VOIES D’ADMINISTRATION En préopératoire : Sonde naso-gastrique Diètes polymériques ou semi-élémentaires Gastrostomie (chirurgie carcinologique ORL ou maxillo-faciale) Diètes polymériques En postopératoire : Chirurgie extra-digestive Sonde nasogastrique Gastrostomie Sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale (gastroparésie postopératoire) Chirurgie digestive Jéjunostomie : chirurgie oesophagienne ou étage sus- mésocolique Sonde naso-jéjunale

M I S E E N P L A C E (IX) MODALITES D’ADMINISTRATION Modes d’administration 1. Apport discontinu, fractionné ou cyclique 2. Apport à faible débit continu Techniques d’administration Instillation par gravité Instillation par une pompe : débit régulier Quand débuter la nutrition ? En préopératoire En postopératoire

M I S E E N P L A C E (X) Débit d’administration 1. Méthode starter : augmentation progressive a. Site gastrique : début 500 cc et de 500 cc/jour b. Site jéjunal : début 250-300 cc puis de 250-300 cc/j  Reproches : retard pour atteindre des apports calorico-azotés adéquats 2. Débit maximum d’emblée La surveillance de la tolérance digestive doit être accrue. En site gastrique, surveillance du résidu gastrique.

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (I) CONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE Evaluation clinique Examen cardio-pulmonaire, neurologique, cutané Recherche de : Nausées, vomissements Distension et ballonnement abdominaux Douleurs abdominales Transit : qualité et quantité Diurèse – Hydratation

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (II) CONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE Evaluation biologique Adéquation entre les besoins et les apports : intérêt bilan azoté Dosage préalbumine + C Reactive Proteine Dosage Phosphore et Magnesium sanguins Biologie classique : NFS – Plaquettes Ionogramme sanguin Bilan hépatique Hémostase

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (III) MODALITES D’ADMINISTRATION Respect des mesures d’hygiène dans la manipulation des sondes, des tubulures et des raccords Débit de la pompe : Régulier, augmenté progressivement afin d’éviter les phénomènes d’intolérance Les sondes Contrôle radiologique de la bonne position après mise en place Le passage trachéal de la sonde ne s’accompagne pas toujours d’un réflexe de toux Sonde gastrique en position antrale Fixation à deux endroits : aile du nez et sur la joue Mettre marque indélébile pour s’assurer du bon positionnement Rincer la sonde après usage

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (IV) MODALITES D’ADMINISTRATION Le Malade Position demi-assise pour faciliter la vidange gastrique et éviter le reflux ou le vomissement Vidange gastrique : surveillance du résidu gastrique Surveillance cutanée : aile narinaire, orifices de gastrostomie ou de jéjunostomie

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (V) RESIDU GASTRIQUE Indications Méthode débit maximum d’emblée 48-72 premières heures du début de la nutrition entérale Technique Toutes les 2 heures pendant 12 heures puis 1 fois par équipe Résidu < 150 cc : poursuite de la nutrition Résidu > 400 cc : arrêt de la nutrition Résidu entre 150 et 400 cc : réévaluation 4 heures après. Si persistance, usage de prokinétiques. Et si persistance 4 heures après, arrêt de la nutrition

C O M P L I C A T I O N S (I) COMPLICATIONS LIEES AU MODE DE NUTRITION Les sondes nasogastrique ou nasoduodénale ou nasojéjunale a) Lésions oesophagiennes Oesophagites avec risque d’hémorragie ou de sténose Rôle du reflux gastro-oesophagien b) Fausses routes Passage sous-muqueux Passage intra-trachéal, bronchique voire intra-pleural c) Obstructions d) Déplacement secondaire de la sonde e) Lésion aile narinaire, inflammation locale f) Gène naso-pharyngée g) Sinusites - Otites

C O M P L I C A T I O N S (II) La Gastrostomie a) Infection pariétale b) Désunion de la cicatrice c) Hématome de paroi d) Fuite de stomie, péritonite localisée e) Ponction colique (GPE) f) Perforation de l’estomac g) Hémorragie intra-gastrique h) Occlusion mécanique du grêle par un tube de gastrostomie La jéjunostomie a) Sonde déplacée ou bouchée b) Volvulus d’une anse grêle sur la sonde c) Abcès de paroi d) Fuites intra-péritonéales des nutriments

COMPLICATIONS DIGESTIVES La diarrhée C O M P L I C A T I O N S (III) COMPLICATIONS DIGESTIVES La diarrhée a) Définition-Fréquence Poids des selles – Consistance 40% avec des extrêmes entre 2,3 et 70% b) Etiologie des diarrhées Modalités de la nutrition entérale Osmolalité - Vitesse d’infusion Lactose - Lipides (apport excessif) Apports insuffisants de micro-nutriments Surinfection des nutriments Préparation des nutriments

C O M P L I C A T I O N S (IV) COMPLICATIONS DIGESTIVES La diarrhée b) Etiologie (suite) Administration des nutriments Hygiène des mains Température de conservation et d’administration Durée d’administration Contamination rétrograde Agressions aiguës – Sepsis sévère – Foyer infectieux intrapéritonéal Déséquilibre de la flore intestinale Antibiotiques Hypo-albuminémie

C O M P L I C A T I O N S (IV) La diarrhée c) Traitement Respect des modalités d’administration Modifications des apports Morphinomimétiques (Codéine, Lopéramide) Fibres Saccharomyces Boulardii (diarrhée due aux antibiotiques) Chélateur des acides biliaires (Cholestyramine) Nausées – Vomissements Rôle de : L’osmolalité qui ralentit le transit Ulcère gastro-duodénal Malades graves Vitesse excessive d’infusion - Sonde mal placée Ballonnements Rôle de trouble de motricité digestive ou fermentation due aux bactéries gazogènes Constipation Formules pauvres en résidus

C O M P L I C A T I O N S (V) COMPLICATIONS PULMONAIRES Définition : Pneumopathie d’inhalation Fréquence : Variable de 5 à 60% Etude de Metheni et coll. : Patients de réanimation : 89% des patients ont au moins un épisode d’inhalation Malades trachéotomisés : 50% Facteurs de risque a) Sujets âgés, altération de la conscience b) Diminution du péristaltisme c) Modification du PH gastrique d) Positionnement de la sonde e) Position du patient f) Reflux gastro-oesophagien g) Résidu gastrique

C O M P L I C A T I O N S (V) AUTRES COMPLICATIONS Prévention de l’intolérance digestive haute Bonne position de la sonde gastrique Malade demi-assis Erythromycine : 200-250 mg en 30 mn X 3-4/jour (ou 3 mg/kg) Cisapride : efficace mais non utilisé en raison de troubles du rythme cardiaque Metoclopramide (Primperan) : 10 mg X 3jour AUTRES COMPLICATIONS Troubles hydro-électrolytiques et métaboliques Troubles carentiels : vitamines et/ou oligo-éléments.

CONCLUSION Les indications d’une nutrition artificielle sont actuellement bien précises. Cette nutrition artificielle s’adressera d’ abord au site entérale car la nutrition entérale est généralement facile à mettre en route sous couvert d’une bonne surveillance. En cas d’impossibilité d’utiliser le tube digestif, la nutrition artificielle sera alors parentérale.