MORT SUBITE SUR LE TERRAIN DE SPORT

DEFINITION OMS : mort naturelle, rapide, survenant en moins d’une heure après le début des premiers symptômes ou après aggravation des symptômes préexistants. Rigoureusement : mort subite (†) = mort soudaine et inopinée avec intervalle de temps séparant les premiers symptômes de † n'excèdant pas quelques minutes. Mort subite souvent par troubles du rythme cardiaque : - totalement imprévisible chez un sujet en bonne santé - imprévisible dans le temps si cardiopathie à risque connu (séquelle IDM, CMPathies par exemple...)

INCIDENCE 1) Mort subite globale du sportif Dans la population générale 50.000 à 60.000 † / an en france Dans une étude italienne prospective sur 21 ans concernant 1.386.600 personnes de 12 à 35 ans : - 112.790 (8 %) font sport de compétition avec incidence † = 0,23 cas / 10.000 / an (0,26 ♂ / 0,11 ♀) - 0,09 cas / 10.000 / an chez les sédentaires du même âge. Dans cette étude, le sport est un facteur de risque de surmortalité chez les athlètes < 35 ans par déclenchement de troubles du rythme ventriculaire survenant sur cardiopathies sous-jacentes (DVDA, coronaropathies, et myocardite...) révélées par activité physique intense.

2) Mort subite sur terrain de sport Risque statistique au cours du sport est difficile à établir car pas de recensement administratif en fonction de l'activité pratiquée au moment du décés. Estimation actuelle par médecins du sport sur des populations limitées et par les médias. Les morts subites hors compétition sont mal interprétées et mal classées.

INCIDENCE GLOBALE DE LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF Age : - avant 25 ans : 1 † / 20 millions heures de sport - 25 < <35 ans : 1 † / 4 millions heures de sport - > 35 ans : 1 † / 1,2 millions heures de sport Sexe : mort subite x 5 à 10 chez homme / femme

Race : - blanche plus exposée à la cardiopathie ischémique et DVDA - noire plus exposée à la CMH Type de sport : - USA : risque maximal pour basket et football américain - Europe : ● foot, basket, natation, rugby pour les athlètes jeunes ●course à pieds, tennis, squash pour les sportifs du dimanche Mais si la mort subite frappe surtout à la faveur d'une activité physique intense, elle est en fait dans la plupart des cas chez les sédentaires comme chez les sportifs, la révélation d'une cardiopathie sous-jacente.

MECANISMES DU DECES Origine cardiovasculaire dans 95,3 % et par trouble du rythme ventriculaire dans 88 %. - Arythmies létales chez sportifs porteurs d'une cardiopathiesilencieuse et devenant malheureusement une circonstance révélatrice . - Commotio cordis = déclenchement d'un trouble du rythme sur coeur sain par impact direct dans la région précordiale. - 2 % sans anomalie structurale cardiaque à l'autopsie et sans facteur déclenchant : anomalies des canaux ioniques, WPW, anomalies de conduction,TV, spasme coronaires sans IDM, DVDA et les CMH très localisées. Origines non CV : crise d'asthme, Hgies digestives, consommations abusives de stupéfiants, dopants.

ETIOLOGIES Maladie coronaire : 80 % après 35 ans et le plus souvent par rupture d'une plaque athéromateuse Autres pathologies coronaires : Anomalies de naissance ou de trajet des coronaires Ponts myocardiques Cardiomyopathie hypertrophique(CMH) Dysplasie ventriculaire droite arythmogène(DVDA) Commotio cordis Prolapsus valvulaire mitral Myocardite WPW

Le syndrome du QT long congénital Le syndrome de Brugada avec 27 % d'aspect Brugada compatible à l'ECG parmi les athlètes dont la proportion réelle n'est pas connue. Autres causes cités dans la littérature : - sténose aortique congénitale - coarctation de l'aorte - hémorragie méningée - rupture de l'aorte dans la cadre d'un Marfan

PREVENTION Détection des sportifs à risque Rôle du médecin La visite annuelle de tout licencié désirant pratiquer la compétition a pour but de délivrer un certifcat médical d'aptitude ou de non contre-indication à la pratique d'un sport en compétition. Anamnèse familiale à la recherche de mort subite ou de cardiopathie ischémique Signes fonctionnels : angor, malaise à l'effort, dyspnée en se souvenant que 30 à 60 % des morts subites sont précédées de tels symptômes Facteurs de risque coronarien (âge, tabagisme, hypercholestérolémie, surpoids, diabète, HTA...) Examen clinique avec pois,taille, TA, auscultation cardiaque attentive au repos mais aussi après 10 flexions-extensions sur place Activités à risque (plongée, alpinisme...)

Examen clinique avec poids, taille, TA, auscultation cardiaque attentive au repos mais aussi après 10 flexions-extensions sur place Activités à risque (plongée, alpinisme...) Les examens complémentaires Non systématiques pour raisons économiques évidentes - ECG de repos fait le plus souvent au CMS d’Abbeville - Epreuve d’effort - Echo doppler cardiaque - Holter cardiaque Demandés pour cas particuliers : sport à risque, profession sportive, reprise tardive d'une activité sportive, facteurs de risque multiples.

2) Moyens pour limiter la mort subite sur le terrain Recommandations aux sportifs Pas de compétition ou d’effort intense si infection, fièvre ou fatigue anormale Précautions si atmosphère trop chaude ou trop froide ou trop humide Prudence lors des efforts en haute altitude Début et fin d’effort progressif Pas d’effort immédiatement après un repas Ravitaillement correct lors d’efforts prolongés : eau, sels Interrompre à temps un effort mal toléré Pas de bain ni douche trop chaud après un effort sportif Signaler à son médecin les symptômes dépendant des efforts : douleurs thoraciques, malaise, gêne respiratoire inhabituelle Pas de tabac et dans tous les cas, jamais de tabagisme immédiatement après effort

Critères de disqualification chez les athlètes de compétition Recommandations de la 26ème conférence de Bethesda sont retenues pour répondre à plusieurs questions : Quel est le risque de mort subite si l’athlète continue à particper aux compétitions? Est-ce que le risque est diminué si l’athlète arrêt l’entraînement et la compétition? Quels sont les critères à utiliser pour la disqualification? Maron rappelle que les jeunes athlètes présentant une CMH certaine ne sont pas autorisés à participer aux compétitions, à l’exception des sports peu intenses comme le golf et le bowling, que les anomalies acquises mais réversibles comme les myocardites justifient un arrêt temporaire de la compétition

CONCLUSION La mort subite ne frappe pas au hasard. Dans 80 % des cas, elle survient chez le sportif de la quarantaine, coronarien méconnu, porteur de facteurs de risque, sédentaire pratiquant le sport après une longue interruption. Sur le plan pratique, la prévention passe par le dépistage des sujets à risque présentant une cardiopathie asymptomatique, sans retentissement sur les performances physiques, et par la diffusion de recommandations élémentaires.