Cardiologie CH Duchenne Boulogne Sur Mer Malaise et perte de connaissance: trucs et astuces pour authentifier une origine cardiaque Dr LUBRET Rémy Cardiologie CH Duchenne Boulogne Sur Mer

Un peu de grec … SYNKOPTEIN Le terme syncope est apparu vers l’an -1400 et provient du grec “synkoptein”, du mot “syn” signifiant “avec” et du verbe “koptein” signifiant “couper” ou plus précisément dans ce cas “interrompre”. On retrouve aussi en latin le terme “syncopa” qui signifie “défaillance, évanouissement”.

Introduction Dans certains cas : diagnostic facile Souvent diagnostic difficile: Interrogatoire imprécis Symptomatologie atypique Absence de témoins Causes rares… Mais si démarche rigoureuse, le pourcentage de patients sans diagnostic passe de 50 % à moins de 15 % (syncope unit)

37 % 20% 15%

Epidémiologie des syncopes Prévalence: 3,5 % dans population générale proportionnelle à l’âge 3 périodes (nourrisson, 20 ans et Pers. Agées) Motif fréquent de consultation 3 à 5 % des admissions aux urgences 1 à 6 % des hospitalisations 58 % des syncopes sont hospitalisés 35 % de récidive à 3 ans 3 natures (réflexe, hypoTA ortho et cardiaque – ordre décroissant) Syncope Cardiaque : Risque x 2.1 de décès incidence élevée de Mort subite (24 % à 1 an, 30 % de décès à 3 ans) Conséquences Physiques (chutes) Psychologiques €conomique : Coût diag + ttt syncope : 11158 euros (1651 à 31762€)

Première étape: écarter ce qui n’est pas une Syncope Syncope = perte de connaissance secondaire à une hypoperfusion cérébrale diffuse, caractérisée par: un début brutal une durée brève (< 3 minutes) une récupération spontanée et totale Différent de Lipothymie ou Malaise ++++

MALAISE

MALAISE EPILEPSIE SYNCOPE LIPOTHYMIES AUTRES VERTIGES

MALAISE Perte de Connaissance EPILEPSIE SYNCOPE LIPOTHYMIES AUTRES VERTIGES

MALAISE Perte de Connaissance EPILEPSIE SYNCOPE CARDIAQUE Reflexe ou VASCULAIRE LIPOTHYMIES AUTRES VERTIGES

Devant une perte de connaissance, 2 objectifs: Reconnaître la syncope Identifier les patients à risque de syncope cardiaque +++ Car la syncope cardiaque est la plus grave (mortalité à 3 ans de 30 %)

Définition Syncope = perte de connaissance secondaire à une hypoperfusion cérébrale diffuse, caractérisée par: un début brutal une durée brève ( < 3 minutes) une récupération spontanée et totale

Ceci écarte d’emblée Autres pertes de connaissance, transitoire ou non: Comas, Mort subite, Arrêt Cardiaque (nécessité d’autrui pour retour à la conscience) AIT/AVC : on perd toujours qqch mais pas connaissance Interrogatoire = moment clé de la consultation Reconstitution minutieuse de l’événement par Le patient Les témoins sur place Les équipes médicales sur place (MT, SMUR)

Interrogatoire minutieux ++ policier +++ Quand ? Où ? Comment ? À quelle heure ? Prise de toxique? Circonstances précises ? Ex : « Malaise aux toilettes dans la nuit »  Quelle heure ? sur les WC? en allant au WC? en se levant ? en se relevant des WC? combien de temps sur les WC ? urines ou selles, effort de poussée, constipation …. WC à l’étage ??? Syncope à Boulogne sur Mer

Syndrome d’apnée du sommeil Eliminer les mécanismes de pertes de connaissance transitoires autres que les syncopes: Epilepsie +++ Narcolepsie Syndrome d’apnée du sommeil Pertes de Connaissance transitoires psychogènes

Epilepsie +++ Histoire clinique souvent évocatrice (mouvements tonico-cloniques, perte d’urine, morsure de langue... Obnubilation post critique) Mais attention : Epilepsie atypique: (Pas de chute de tonus, bâillements, mâchonnements (épilepsie partielle)) Syncope convulsivante Phase initiale d’atonie brève Puis convulsions de courtes durée Puis reprise de conscience De même certaines épilepsies s’accompagnent de pauses ventriculaires (bradycardie ictéale) L’épileptique peut faire une syncope cardiaque (crise d’épilepsie inhabituelle décrite)

Eliminer les PC transitoires psychogènes Fréquences élevées des syncopes Absence de traumatisme malgré la répétition des syncopes Présence systématique de témoin Conflit familiaux, professionnel, affectif… Difficile à admettre en première intention par le patient et le clinicien Nécessite tact pour adresser patient en CS psy

Une série d’évènements peut être à l’origine d’une PC psychogène

Autres étiologies plus rares de PC transitoires: Catalepsie – Narcolepsie (Giléneau): Endormissement brutal et répété du patient Envie de dormir Confirmation dans centre de référence Apnée de sommeil +++ SAOS Souvent confondu avec syncope Endormissement diurne, ronflement, céphalées matinales Surpoids, HTA difficile à équilibrer Peut exister chez le patient non obèse +++

2° étape: reconnaître la syncope cardiaque C’est-à-dire éliminer les 2 autres classes de syncopes Hypotension orthostatique Syncope neurocardiogénique

Etiologie des syncopes Hypotension Orthostatique Dysautonomie Médicamenteuse Diabète, Parkinson, amylose Syncope Neuro-cardiogénique Reflexe Vaso Vagale Hypersensibilité Carotidienne Mictionnnelle Toux Syncope Cardiaque Rythmique BAV, BSA TV, TdP Tachycardie supraventriculaire, FA Maladie Structurelle (cardiopathie) Rétrécissement aortique Cardiopathie Hypertrophique Embolie pulmonaire Dissection aortique Tamponnade HTAP

Traits sémiologiques évocateurs de syncope Cardiaque Brutalité et brièveté (voile noir) Survenue au repos, position assise ou couchée Syncope d’effort Jeune : TV catécholergique, DAVD, CMH Syncope à la piscine (QT long) Prise de médicaments affectant la repolarisation (macrolides …)

Traits sémiologiques évocateurs de syncope Cardiaque Signes associés: Palpitations ou dyspnée précédants la syncope (arythmie cardiaque et embolie pulmonaire) Énurésie inéxpliquée chez l’adulte Râles ou gasps nocturnes

2 autres éléments essentiels à considérer pour syncope cardiaque: Antécédents familiaux de mort subite +++ Existence d’une cardiopathie sous jacente (Porteurs de DAI (plus facile à interroger))

Examen clinique minutieux Syncope à Boulogne sur Mer Souffle systolique Anomalie ECG Si pas d’orientation diagnostique: L’Echocardiographie (ETT) confirme ou infirme la présence d’une cardiopathie potentiellement responsable de syncope cardiaque: RAO CMH IDM

Anomalie ECG évocatrices de syncopes Rythmiques Troubles de conduction Bloc bi fasciculaire, QRS > 120 ms, Mobitz 1, pause sinusale > 3 secondes, bradycardie < 50 bpm Trouble de la repolarisation QT long ou court, Brugada, repolarisation précoce, onde Epsilon, WPW Anomalies structurelles Onde Q de nécrose Diverses ESV, TVNS

Si syncope cardiaque confirmée ou suspectée Avis cardiologique pour diagnostic et traitement approprié: DAI Traitement médicamenteux Remplacement valvulaire aortique….

2° étape: reconnaître la syncope cardiaque C’est-à-dire éliminer les 2 autres classes de syncopes Hypotension orthostatique Syncope neurocardiogénique.

Hypotension orthostatique Définition: baisse de la PAS et /ou PAD de plus de 20 mmHg et 10 mmHg respectivement dans les 3 minutes qui suivent un passage de la position allongée à la position debout TA 140/80 mmHg TA 100/60 mmHg < 3 minutes

Hypotension orthostatique Facteurs déclenchants: Hypovolémie vraie ou relative (post prandiale) Anémie Neuropathie diabétique et autres neuropathies Immobilité prolongée Insuffisance veineuse Dysautonomie Médicaments: Anti HTA Antidépresseurs tricycliques, Neuroleptiques, morphiniques, antiparkinsoniens …

Hypotension orthostatique Physiopathologie: Réponse physiologique à l’orthostatisme: Légère augmentation de la PA et de la FC Lors de cette « épreuve d’orthostatisme»: Modification de réparation du volume sanguin vers les parties déclives => baisse de la PA dans l’aorte et ses branches => stimulation des barorécepteurs de paroi artérielles=> activation du Baroréflexe => stimulation du réseau sympathique: augmentation de PA et de la FC dans un délai très bref HypoTA se produit lorsque cette réponse est : anormale, Retardée atténuée. La baisse rapide survient alors au lever et entraine une diminution du débit sanguin cérébral qui peut provoquer les symptômes  Syncope sur hypoTA orthostatique

Hypotension orthostatique Diagnostic: hypoTA ortho peut être asymptomatique Symptômes dans les secondes ou immédiatement après lever Syncope, flou visuel, lipothymie Chute brutale sans prodromes Diagnostic sur mesure de PA lors d’une épreuve d’orthostatisme: Il faut la répéter car la réponse circulatoire à l’orthostatisme peut varier d’un moment à l’autre.

Hypotension orthostatique Traitement : Correction des facteurs étiologiques évitables Hydratation ++ Lever progressif Port de bas de contention Encourager activité physique +++ Modification thérapeutiques ( heures de prise du ttt anti HTA, réduction de posologie peut améliorer la situation ou fractionnement de prise) Traitement anti-HTA: A la phase initiale d’introduction et si posologie élevée Au long cours: Pas clairement impliqué, semble au contraire l’atténuer car restaure rythme circadien de la PA

Hypotension orthostatique Si mesures inefficaces et symptômes invalidants: Midodrine (GUTRON) Agoniste alpha adrénergique qui augmente la PA en position debout et couchée Prudence +++ chez l’hypertendu Posologie initiale faible ( 2,5 mg x 3 / jour) Augmentation par paliers d’une semaine jusqu’à disparition de symptômes et absence d’HTA excessive Dose optimale inférieure à 25 mg /j

Hypotension orthostatique Hypotension post prandiale Entité distincte de l’hypotension orthostatique dans les 2 heures qui suivent un repas Chute de la PAS > 20 mm Hg Ou PAS < 90 mm Hg alors que PA préprandiale > 100 mm Hg 1/3 des personnes âgées en bonne santé Plus fréquente sur terrains à risques (park, alzheimer) Signes identiques à hypota orthostatique

Syncopes Réflexes ou Neurocardiogéniques Groupe hétérogène Physiopathologie: intervention du SNA (Hypertonie Vagale) 3 entités: Malaise Vaso-vagal Syncopes situationnelles (toux, Miction) Syndrome d’Hypersensibilité du sinus Carotidien

Syncopes Réflexes : Syncope Vagale Ou Malaise Vaso-vagal Sujet jeune mais aussi Pers.Agées Circonstances: Debout depuis plusieurs minutes Phase prodromale (Symptômes variables, sueurs, fatigue, douleur abdo …) Phase syncopale ( hypoTA + bradycardie pendant cette phase) Exploration : Tilt Test Pas de traitement MAIS manœuvres d’évitement en phase prodromale

Une série d’évènements peut être à l’origine d’une syncope reflexe situationnelle

Cas n°1: Johnnie W. Homme 21 ans pas d’ATCD HDM : PC transitoire le lundi matin en allant au travail Seul au moment des faits Décrit un premier épisode similaire il y a deux mois attribué à la fatigue Trauma frontal (TDMc normal) Examen clinique normal ECG

ECG: Brugada ?? (test ajmaline négatif)

Cas n°1: Johnnie W. ECG: Brugada ?? ETT normal, IRM cardiaque normale EEG systématique:

EEG : crise comitiale

Cas n°1: Johnnie W. ECG: Brugada ?? EEG systématique: crise comitiale Reprise interrogatoire: fêtes + Alcool les 2 jours précédents + dette de sommeil Diagnostic final : Epilepsie

Cas n°2 : Mme F.A. Jacqueline Femme 62 ans ATCD: HTA, Diabète, Arthrose Cs urgences les jours précédents Syncope décrit par mari comme « syncope convulsivante » ECG post critique: sinusal Avis neuro demandé en externe

ECG normal

Cas n°2 : Mme F.A. Jacqueline Revient le surlendemain au urgences pour récidive de syncope Interrogatoire: Survenue de palpitations fréquentes précédant la syncope Examen normal / ECG de repos normal Patiente sortante des urgences nouvelle syncope avec prodromes (palpitations): ECG

Cas n°2 : Mme F.A. Jacqueline Diagnostic final : FA rapide paroxystique 200 bpm

Cas n°3 : Cathy Colergique Fille 5 ans Aucun antécédents « Malaise » dans cour d’école Interrogatoire Pas d’ATCD familiaux de MS ou de cardiopathie Syncope à l’effort sans prodromes Parents inquiets +++ petite fille non. Syncope d’effort

Cas n°3 : Cathy Colergique Syncope d’effort Examen normal ECG normal ETT normale Holter rythmique de longue durée : pas d’événement clinique (mis au repos par ses parents) Epreuve d’effort

Cas n°3 : Cathy Colergique Epreuve d’effort : TV cathécholergique

Cas n°4 : M. PICON Pierre Homme 55 ans  Alcool ?? TABAC, HTA, lithiase urinaire Se dit en bonne santé (« cf TA normale ») Consulte pour 2 Syncopes en 3 jours Interrogatoire aime avec modération les boissons à base de anis, houblon, Malt, d’orange.. Syncope de repos Brutale Traumatisme facial type « chute de cave » Biologie : OH 1.2 g/l  Alcool ??

Cas n°4 : M. PICON Pierre Interrogatoire repris par l’externe Douleurs thoraciques pendant 2 jours il y a 6 mois pas de consultation immédiate car RDV urgent avec M. Johnnie Walker Examen clinique Normal hormis haleine chargée ECG:

Cas n°4 : M. PICON Pierre ECG: onde Q en inférieur

Cas n°4 : M. PICON Pierre ETT : FEVG 50 % akinésie inférieure IRM : infarctus inferieur Exploration electrophysiologique SVP : TV déclenchée 260 bpm syncopale DONC Syncope cardiaque: TV sur séquelles IDM inférieur  DAI (défibrillateur implantable)

Cas n°5 Micheline 78 ans excellent EG Appel en urgence MT pour malaise Interrogatoire: Dyspnée et asthénie depuis 5 jours Puis Syncope Au repos à table (la tête dans l’assiette) À l’emporte pièce Examen clinique: bradycardie à 30 bpm TA 180/100 RAS par ailleurs ECG

ECG : BAV III  PCM P P P P P QRS QRS

Cas n°6 Raoul 37 ans ATCD: Souffle depuis l’enfance Syncope au travail (cariste) Interrogatoire Dyspnée minorée par le patient mais stade III selon sa femme Syncope d’effort Clinique souffle systolique, abolition du B2 ECG: sinusal HVG ETT :

ETT : Rétrécissement aortique sur bicuspidie

Cas n°7 Femme 18 ans Première Syncope Circonstances Elève IDE Stage au BO (premier stage) À jeun + fête la veille Syncope avec prodrome Tilt test + : Syncope Vagale

Cas n°8 Femme 76 ans Suivi par vos soins depuis 20 ans Syncope nocturne Circonstances Gastroentérite récente (restaurant chinois) Dès le lever Reprise interrogatoire: …

Cas n°8 Reprise interrogatoire: Test hypoTA orthostatique ++++ CAT : « petite infidélité » avec MT de sa fille à PARIS : remise à niveau du traitement HTA introduction ISOPTINE + ARA II + FLUDEX + HYPERIUM + EUPRESSYL car HTA à 140/80 Test hypoTA orthostatique ++++ CAT : Arrêt anti HTA (temporaire) Réhydratation traitement de GEI

En conclusion: Syncope Attention aux raretés !!!! Eliminer le commun avant !!! (Plus facile de diagnostiquer une séquelle d’IDM qu’une TV cathécholergique ) Eliminer les causes non syncopales avant d’évoquer syncope cardiaque lors de pdc transitoire Syncope reflexe plus fréquente que syncope cardiaque

Interrogatoire policier avec description des circonstances de l’évènement +++

Références Guidelines for the diagnosis and management of Syncope; European Society of Cardiologie. Eur Heart J. 2009; 30 : 2631-2671 Incidence and Prognosis of syncope N Engl J Med 2002; 347 : 878-85 Epidémiologie des syncopes. C.Kouakam. Réalités Cardiologiques Aout 2010