IMAGERIE DES LESIONS ANOPERINEALES DE LA MALADIE DE CROHN (LAPMC) DR A.Benhaddou- Dr H.Khalil

INTRODUCTION Lésions fréquentes : 50% Atteinte AP isolée ou associée à des lésions intestinales (colorectales +++) : plus graves Précédent, accompagnent ou surviennent secondairement aux lésions intestinales Caractère chronique, gênant, récidivant

Gravité potentielle = destruction sphinctérienne Intérêt de l’imagerie =lésions complexes (abcès et fistules) Echographie endocavitaire / IRM Les examens d’imagerie ont des objectifs précis

ANATOMIE

IMAGERIE

Echographie endocavitaire TECHNIQUE Fréquence de la sonde : 5 à 10 MHz Sondes mécaniques rotatives axiales ou électroniques sectorielles Rarement sédation si douleurs Injection d'eau oxygénée dans les trajets fistuleux par le ou les orifice(s) secondaire(s) L'exploration par voie endovaginale, si sténose anale infranchissable

LIMITES L’exploration des zones à distance du canal anal, fosses ischio-rectales, les espaces supralévatoriens ou le petit bassin Sténose Intolérance Opérateur dépendante

AVANTAGES Disponibilité, Accessibilité Étude fine

Echoanatomie normale Fosses IA SI Sous muqueuse SE

Le muscle pubo-rectal = limite supérieure du sphincter anal Le muscle pubo-rectal = limite supérieure du sphincter anal. U ouvert en avant, discrètement hyperéchogène et hétérogène

Résultats Fistule : bande hypoéchogène, souvent centrée sur des spots hyperéchogènes (bulles d’air). Orifice primaire : defect hypoéchogène de la sous muqueuse, s’étendant parfois SI voire à l’espace intersphinctérien. Orifice secondaire : visible s’il est à proximité de la marge anale. Collections : formations hypoéchogènes bien limitées + renforcement postérieur +/- air

EEA : abcès antérieur, intersphinctérien, du canal anal (flèches).

EEA : Trajet fistuleux situé au niveau du quadrant antérieur droit (flèche).

Echographie endocavitaire en trois dimensions (3D) Récente, perspective d’avenir Temps d’acquisition court et analyse 3D Sa comparaison à l’endo-IRM n’a pas encore été évaluée clairement dans les LAPMC

Echographie endo-anale 3D. Coupe du canal anal Echographie endo-anale 3D. Coupe du canal anal. Fistule trans-sphinctérienne haute avec diverticule sus-lévatorien (flèche jaune).

IRM IRM  indications particulières+++ Examen non invasif et non irradiant, Multiplanaire du pelvis et du périnée Bonne différenciation tissulaire. 3D Antennes : de surface+++/ endocavitaire IRM  indications particulières+++

INDICATIONS DE L’IRM Examen clinique impossible ( sténose anale) Fistules récidivantes, complexes, hautes Orifice primaire non reconnaissable Orifice secondaire à distance de la marge anale ou antérieur par rapport à la marge anale Suivi des fistules traitées Abcès

TECHNIQUE: Patient en décubitus dorsal. Antennes de surface « réseau phasé » Simple canule de lavement pour déplisser le canal anal et matérialiser l’axe du canal pour positionner les coupes Coupes coronales obliques dans l’axe de la canule, Coupes axiales obliques perpendiculaires à l’axe de la canule Coupes sagittales Séquence en pondération T2 : la plus informative, Séquences T1 Fat Sat et –et +Gado : Détecter les trajets des lésions suppuratives.

LIMTES Coût de l’examen Disponibilité machine Fistules non productives

BUT DE L’IRM: Fistules: Cartographie pré-opératoire du trajet fistuleux / aux sphincters :  T2 axial et coronal Préciser pour chaque trajet fistuleux : * Position orifices I et II * Caractère simple ou complexe * Type du trajet selon la classification de Parks * Caractère actif ou quiescent  T2 FAT SAT / T1 FAT SAT + GADO Suivre l’efficacité du traitement et prévoir le temps opératoire suivant

BUT DE L’IRM: Abcès: Topographie par au plan des releveurs Communication avec des trajets fistuleux État de la paroi ano-rectale Appareil sphinctérien Organes de voisinage Extensions à distance.

COUPE CORONALE T2

COUPE AXIALE T2

COUPE AXIALE T1 FAT SAT GADO

COUPES SAGITTALES T2

FISTULE T2 : Les trajets fistuleux en hypersignal cerclé par un hyposignal périphérique. T2 fat-sat: hypersignal franc T1+ gado et fat-sat: hyposignal des composantes centrales liquidiennes ou nécrotiques, hypersignal de la paroi rehaussée par le gadolinium. Trajet fistuleux non actif : hyposignal T1 et T2

ORIFICE PRIMAIRE: C’est l’élément du trajet fistuleux le plus proche de la lumière digestive, Le plus difficile à visualiser avec précision en IRM n’utilisant pas d’antennes endo-rectales. Situation précisée selon la position horaire.

Identifiés par l’examen clinique de la peau. ORIFICES SECONDAIRES: Identifiés par l’examen clinique de la peau. l’orifice secondaire peut manquer si : Refermés ou masqués par un tissu de régénération Abcès non encore évacué IRM : siège fistule / choix du point d’incision

Les fistules périnéales sont dites complexes: Multiples; Uniques mais avec de nombreuses branches; Possèdent des diverticules borgnes ou des collections irrégulières; Fistule extra-sphinctérienne; Prolongement en fer à cheval; Trajet haut Atteinte d’un organe adjacent (vagin, vulve, vessie, prostate, uretère, scrotum …) Extension à distance ou supra-lévatorien; Atteinte associée du rectum

Coupe frontale de l’ano-rectum Coupe frontale de l’ano-rectum. Fistule simple transsphinctérienne inférieure

ABCÈS T2: hyperintenses T1 + gado: distinction entre les zones de tissus inflammatoires non collectées en hypersignal, les tissus fibreux cicatriciels périphériques et les collections liquidiennes en hyposignal L’air présent dans les collections apparaît en hyposignal sur toutes les séquences.

Conclusion 1 LAP de la MC : fréquentes, svt négligées responsables de situations irrémédiables. IRM ou échographie endoanale +++ Indications + complémentaires qu’opposées. L’IRM ano-périnéale : importants progrès grâce aux antennes de surface en réseau phasé.

Conclusion 2 Autorise une analyse précise de l’appareil sphinctérien et à distance. Fistule anale simple : Pas d’intérêt l’IRM rend des services inestimables chez les patients atteints de maladie de Crohn ayant des fistules complexes, ou déjà opérés. La diffusion de ces techniques dépend de la disponibilité et du caractère opérateur-dépendant qui implique une formation étendue et approfondie des gastroentérologues et radiologues.

REFERENCES 1-Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de crohn Marc BARTHET , Valérie JUHAN , Mohamed GASMI, Jean-Charles GRIMAUD 2-Maladie de crohn – Examen clinique et explorations P. ATIENZA 3-Apport de l’échographie endo-anale dans les affections proctologiques non tumorales Henri DAMON, Luc HENRY, Pierre-Jean VALETTE, François MION 4-Pourquoi et comment réaliser une IRM de fistule(s) ano-périnéale(s) CA CUENOD, N S IAUVE, L F OURNIER, C G RATALOUP, A H ERNIGOU 5-Maladie de Crohn anopérinéale D. BOUCHARD, J. DENIS 6-Description et intérêt de l’IRM dans le cadre des fistules anopérinéales Pedro Fernandez, Laurent Abramowitz 7-IRM des suppurations ano-périnéales CA Cuenod (1), V de Parades (2, 3), N Siauve (1), P Marteau (3), C Grataloup (1), A Hernigou (1), A Berger (4), PH Cugnenc (4), G Frija (1) 8--Place de l’imagerie dans la prise en charge actuelle dans la prise en charge actuelle de la de la maladie de maladie de Crohn. E.Frampas, A.Bourreille, G.Meurette, N.Regenet, F.Léauté, B.Dupas.

The End