Prise en charge en réanimation des LAM hyperleucocytaires Prise en charge en réanimation des LAM hyperleucocytaires ?  réanimation immédiate Dr Etienne Lengliné etienne.lengline@sls.aphp.fr Service d’hématologie adulte, Hôpital Saint-Louis, Paris

Argumentaire 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients d’hématologie 4/ Les réticences peuvent être vaincues

Argumentaire 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients d’hématologie 4/ Les réticences peuvent être vaincues

Population à risque de mortalité précoce LAM Hyperleucocytaires Mortalité initiale : 5% – 30% Selon définition de « hyperleucocytose » Selon définition de « initiale »

Les premiers jours sont les plus à risque Population pédiatrique : 5 % de décès précoce (80% dans les 15 premiers jours ) Cohorte pédiatrique « population based » (médiane d’âge 7 ans) LAM : 4,7% de mortalité avant J42 77% dans les 15 premiers jours Données USA : Early death : 5,4% Kavcic M , Fisher BT , Li Y , et al . Induction mortality and resource utilization in children treated for acute myeloid leukemia at free-standing pediatric hospitals in the United States . Cancer 2013; 119: 1916– 1923. Données BFM93-98 : Early death : 3,5% C reutzig U , Z immermann M , R einhardt D , e t a l. E arly deaths and treatment-related mortality in children undergoing therapy for acute myeloid leukemia: analysis of the multicenter clinical trials AML-BFM 93 and AML-BFM 98 . J Clin Oncol 2004 ; 22 : 4384 – 4393 .

1986-2009 N = 1127+2238 Inclus dans des essais + MDA > 70 ans  RISQUE DANS LES 15 PREMIERS JOURS

Les facteurs de risques sont connus AGE Etat général Comorbidités Leucocytose M4/M5 Atteinte d’organe Bili Creat LDH Liés + additifs Patient Leucémie Etude de cohorte – mortalité à J30 Complications julliusson, blood, 2009 (4 weeks mortality) Estey, leukemia, 1989 (4 weeks mortality) Le + souvent exclus des essais Inclus dans un essai (ALFA), multivariée

Infiltration pulmonaire CIVD MORTALITE PRECOCE CHU de toulouse Analyse multivariée Série de 643 LAM Association à SLT Leucostase Infiltration pulmonaire CIVD

Cohorte rétrospective unicentrique (Saint-Louis) 1998-2011 n=160 LAM > 50 G/L (exclusion : rechutes et LAM3)  Incidence de complication vitale (IOT, dialyse, catécholamine) ou décès avant la rémission complète.

Argumentaire 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients d’hématologie 4/ Les réticences peuvent être vaincues

Les complications vitales sont le plus souvent liées a la LAM elle-même et potentiellement réversibles 2002-2011 83% des patients LAM admis en réanimation ont un évènement respiratoire dans les 10 premiers jours Plus de la moitié sont liés spécifiquement à la LAM = ++ POTENTIELLEMENT REVERSIBLES ++

Plus de décès précoce en cas de Leucostase Série rétrospective n=31 Patients sans défaillance vitale initiale 83% de décès précoce en cas de leucostase Score basé sur : Symptomatologie : Respiratoire Pulmonaire

Risque de dégradation clinique lors de l’initiation de la chimiothérapie 50% décès

5 Patients WBC > 200 G/L Detresse respiratoire entre 10-48h après début de la chimio Série pédiatrique 3% des cas Association M4/M5 Anapath Homogène # DAD prolifératif avec hyperplasie endothéliale, oedeme interstitiel Hyperplasie pneumocyte 1 , exsudats intra-alvéolaires  Blastes en apoptose , qtté variable

Argumentaire 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients d’hématologie 4/ Les réticences peuvent être vaincues

Evaluation of triage decisions for intensive care admission Sprung C, Geber D, Eidelman L, et al. Critical Care Medicine 27(6), June 1999, 1073-1079 448 appel pour une admission 92 refusés (24%) (Age, sévérité, lit dispo, diagnostic) 31 Admis secondairement (34%) Admission directe Admission secondaire Jamais admis Time triage  ICU (p < .0001) 3.7 +/- 0.4 hrs direct admission 56.2 +/- 17.5 hrs later admitted Mortalité hospitalière x3 groupe de sévérité intermédiaire

6 hôpitaux : 645 patients référés 480 admis 165refusés. Excès de mortalité +60%

Les résultats de la réanimation dépendent de la quantité de défaillance

DEUX FOIS MOINS DE DECES EN CAS DE TRANSFERT EN REANIMATION AVANT MULTI-DEFAILLANCE

Etude cas-contrôle rétrospective N =84 Admission en réanimation avant la survenue de défaillance Appariement sur Age – FAB – Leucocytose avec patients admis en salle ,2 ,4 ,6 ,8 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Late-ICU Early-ICU No-ICU P (Logrank test)=0.04 Time (days) since AML diagnosis Cumulative Survival

Argumentaire 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients d’hématologie 4/ Les réticences peuvent être vaincues

Hématologie Réanimation Scope NON OUI Isolement visuel Ratio nurse/patient Faible Elevé Permanence des soins +/- Restreinte Accès aux procédures diagnostiques Retardé Facile Accès aux techniques de suppléances Retardée Immédiate Environnement médical prédominant Hématologues Réanimateurs Hématologie Réanimation Mobilité Normale (vélo..) Limitée Intimité +/- préservée Intensité sonore / lumineuse faible élevée Impact délétère d’une surveillance courte en réanimation probablement faible.

Faisabilité N=60 médiane 6j en réanimation SFH-2013 Admission précoce en réanimation des leucémies aigues myéloblastiques à haut risque de mortalité d’induction E Elkaim * (1); D Mokart (2); N Vey (1); A Autret (3); T Prebet (1); J Rey (1); A Charbonnier (1); E d'Incan (1); A Etienne (1); (1) Hématologie 2, Institut Paoli Calmettes, Marseille; (2) Réanimation Médico-Chirurgicale, Institut Paoli Calmettes, Marseille; (3) Unité de Biostatistique et de Méthodologie, Institut Paoli Calmettes, Marseille. N=60 médiane 6j en réanimation 40% de défaillance (respi++) 90% dans les 48 heures Décès a J30 :15% (39% si défaillant) Comparaison avec 2e centre Admission initiale en salle 14% d’admission secondaire Décès a J30 :21% (86% si défaillant)

Pas d’impact délétère d’avoir été en réanimation

Un essai prospectif randomisé ? Inclusions Adultes LAM de novo éligible pour une chimio intensive GB>100 G/L ?+/- autre? (CIVD, lyse, O2 …) Pas de nécessité de suppléance vitale immédiate Intervention : Même prise en charge « hématologique » standardisée (prélèvements, chimiothérapie, dexamethasone… ) Salle d’hémato ou Surveillance en réanimation Outcomes : Mortalité à J30 de l’admission selon le groupe de traitement Incidence de défaillances vitales Long terme

Conclusion(s) Incidence élevée de complications létales liées à la LAM dans les premiers jours On peut identifier un sous-groupe à très haut risque Une admission en réanimation retardée ou avec >1 défaillance est probablement délétère Une surveillance courte initiale en réanimation est possiblement bénéfique et vraisemblablement peu toxique.