Johanne Renaud M.D. M.Sc. FRCPC Fédération des CEGEPS 26 mai 2005 Santé mentale, dépendances, facteurs de marginalisation et suicide: interrelations et répercussions sur l’intervention Johanne Renaud M.D. M.Sc. FRCPC Fédération des CEGEPS 26 mai 2005 Renaud J. mai 2005

Johanne Renaud M.D. M.Sc. FRCPC Pédopsychiatre et chercheur-boursier Centre de recherche CHU Sainte-Justine Instituts de recherche en santé du Canada Université de Montréal Chercheur au Groupe McGill d’études sur le suicide, Centre de recherche de l’Hôpital Douglas, Montréal Renaud J. mai 2005

Quelques données épidémiologiques 1976-2001 Importance de la surmortalité par suicide chez les hommes. Cette surmortalité s’est accrue dans le temps. En 2001 : 1334 québécois décédés par suicide (1055 hommes et 279 femmes). Renaud J. mai 2005

Quelques données épidémiologiques Hommes de 1976-78 à 83-85, progression rapide du suicide chez les hommes; relative stabilité jusqu’au début années 1990; puis autre période de croissance jusqu’en 2001. (taux de 30 par 100 000 hommes) 1999-2001 Femmes De 1976-78 à 83-85: taux demeurent stables puis on note un décroissance qui s’interrompt en 1990; depuis, le taux de mortalité par suicide s’accroît chez les femmes mais rien de comparable avec la croissance observée chez les hommes. (taux de 7.8 par 100 000 femmes) 1999-2001 Renaud J. mai 2005

Quelques données épidémiologiques Si l’on compare avec les autres pays: l’écart important noté au Québec entre les hommes et les femmes s’observe également dans les pays industrialisés qui présentent les taux de suicide les plus élevés, soit l’Autriche et la Finlande. Renaud J. mai 2005

Quelques données épidémiologiques Le suicide parmi les autres causes de mortalité En 2001, le suicide représentait 2.4% des décès (3.8% chez les hommes et 1% des décès chez les femmes). Selon les groupes d’âge, la proportion des décès par suicide variait ainsi: 15-19 ans: 33% des décès (1ère cause de mortalité) 20-29 ans: 33% des décès (1ère cause de mortalité) 30-49 ans: 18% des décès (tumeurs et appareil circul.) 50-64 ans: 3.7% des décès 65 ans et plus: 0.3% des décès Renaud J. mai 2005

Quelques données épidémiologiques En 2002: données préliminaires rapportent une diminution des suicides chez les garçons de 15-19 ans et devient alors la deuxième cause de décès, alors que les filles de 15-19 ans le taux a augmenté; En 2002, chez les 20-29 ans cela demeure la première cause de décès et chez les 30-44 ans, c’est toujours la première cause de décès chez les hommes. Toutefois en nombre absolu dans la population, c’est chez les 30-49 ans que l’on retrouve près de la moitié des suicides au Québec. Chez les femmes de 50-64 ans, on note une tendance à la baisse tandis qu’il est inquiétant de constater que les taux chez les jeunes femmes de 15-19 ans ont plus que doublé au cours des 10 dernières années. Renaud J. mai 2005

Quelques données épidémiologiques Les moyens utilisés pour se suicider au Québec: 1999-2001 Pendaison, strangulation Ingestion de médicaments ou de drogues Arme à feu Renaud J. mai 2005

Quelques données épidémiologiques Au Québec versus au Canada Au Québec: taux général était de 18.7 par 100 000 habitants en 1997 Au Canada: taux général était de 12.4 par 100 000 habitants en 1997 Renaud J. mai 2005

Quelques données épidémiologiques Distribution selon les régions du Québec Taux plus élevés Grand Nord Abitibi-Témiscamingue Mauricie Centre du Québec Côte Nord Chaudière-Appalaches Bas St-Laurent Québec Saguenay Lac St-Jean Estrie Lanaudière Laurentides Taux intermédiaires Outaouais Gaspésie- Iles de la Madeleine Taux moins élevés Montérégie Montréal-Centre Laval Renaud J. mai 2005

Définitions et fréquence Taux de suicide général: 18 par 100 000 habitants (30 par 100 000 hommes/7.8 par 100 000 femmes) Tentative de suicide environ 3-6% (Santé Québec) Idéation suicidaire (12 à 15%) Attention aux comparaisons Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque et facteurs de protection (Selon le Practice Guideline APA, nov. 2003) Principaux troubles psychiatriques Symptômes psychiatriques spécifiques Autres éléments de l ’histoire longitudinale psychiatrique Facteurs démographiques Maladies physiques Histoire familiale positive de suicide Facteurs psychosociaux Degré de suicidalité Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque et facteurs de protection (Principaux syndromes psychiatriques) La présence d ’un trouble psychiatrique est probablement le facteur de risque de suicide le plus significatif. Les études d ’autopsies psychologiques ont retrouvé de manière soutenue que plus de 90% des adultes et adolescents qui meurent par suicide remplissent les critères d ’un trouble psychiatrique ou plus. Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque Dépression majeure, maladie bipolaire, dysthymie Schizophrénie Troubles anxieux Troubles alimentaires Troubles des conduites Abus et dépendance à l’alcool et/ou aux drogues Troubles de la personnalité (antisociale, limite, évitant, schizoïde, etc..) Comorbidité (70% des sujets: « complex diagnostic profiles with comorbid diagnoses ») Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque et facteurs de protection (Symptômes psychiatriques spécifiques) Anxiété Désespoir Impulsivité-agressivité Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque et facteurs de protection (Autres éléments de l’histoire longitudinale psychiatrique) Intoxication à l’alcool Tentative de suicide antérieure Histoire d’abus physique et/ou sexuel dans l’enfance Histoire de violence conjugale Histoire de traitement (si l ’état mental nécessite une hospitalisation) Cours de la maladie et sévérité (premiers épisodes) Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque Psychopathologie Des idées suicidaires à l’âge pré-pubertaire chez des patients présentant un trouble psychiatrique augmentent le risque de tentative de suicide à l ’adolescence de 3,7X. Une tentative de suicide à l’âge pré-pubertaire chez des patients présentant un trouble psychiatrique augmente le risque de tentative de suicide à l’adolescence de 6X. Environ 1/3 des suicides complétés avaient été précédés par une tentative de suicide connue. Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque et facteurs de protection (Histoire de traitement) Médicaments Antidépresseurs Lithium S tabilisateurs de l’humeur Antipsychotiques Anxiolytiques Psychothérapies à combiner avec la pharmacothérapie dans la majorité des situations Renaud J. mai 2005

Place de la médication selon les divers troubles, dont le traitement de la dépression majeure et des troubles anxieux. Recommandations suite à l ’avis de la Food Drug Administration, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, American Psychiatric Association, Santé Canada. Place de la thérapie cognitivo-comportementale et des interventions familiales. Place de l ’intervention à travers le Réseau de la santé et des services sociaux, organisation des soins en santé mentale. Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque et facteurs de protection (Facteurs démographiques) Sexe Âge Race-ethnie-culture Statut marital Orientation sexuelle Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque et facteurs de protection (Maladies physiques) SIDA/HIV Maladies du système nerveux central Trauma crânien Cancer Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque et facteurs de protection (Histoire familiale positive de suicide) Génétique Environnement Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque et facteurs de protection (Facteurs psychosociaux) Emploi Croyances religieuses Soutien psychosocial Raisons de vivre Forces et vulnérabilités individuelles Types de relation, attachement et style au plan psychologique Renaud J. mai 2005

Facteurs de risque et facteurs de protection (Degré de suicidalité) Étendue des idées suicidaires dans l’histoire personnelle Plan et accès aux moyens Létalité et intention suicidaire Renaud J. mai 2005

Principes de prévention du suicide selon l ’Association Internationale pour la Prévention du Suicide (OMS) Traitement des maladies mentales Contrôle des moyens Suicide et médias (contagion) Renaud J. mai 2005

Services consultés (médecins et professionnels en santé mentale) On retrouve chez les jeunes décédés par suicide un long historique de services médicaux pour motif physique ou psychiatrique: 66-78% des jeunes décédés par suicide au Québec ont rencontré un médecin durant l’année précédant leur suicide; 43% ont rencontré un professionnel en santé mentale durant l’année précédant leur suicide; 10-23% ont rencontré un psychiatre durant l’année précédant leur suicide; 14% ont rencontré un médecin et 14% un professionnel de la santé mentale dans le mois précédant; 9% ont rencontré un psychiatre dans le mois précédant le suicide. Renaud J. mai 2005

Éducation et intervention Le rôle du médecin de famille dans la prévention : Détection, évaluation et traitement des jeunes suicidaires (importance et difficulté de repérer les premiers épisodes de maladies mentales, dépression majeure, bipolaire, etc..). Importance de la formation post-doctorale auprès des médecins de famille, pédiatres et autres spécialistes. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care, Mc Namee et Offord (1994) Formation des professionnels de la santé et des services sociaux. Renaud J. mai 2005

Éducation et intervention L’expérience de la Suède (Gotland) Augmentation de l’identification des troubles de l’humeur et de son traitement Diminution du taux de suicide Rutz et al. (1989); (1992) États-Unis (Olfson et al., 2003) Augmentation utilisation ISRS pendant période de temps où l ’on observe une baisse du taux de suicide chez les 10-19 ans Travaux actuels sur la dépression chez l ’adolescent en soins primaires (Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care, GLAD-PC) Columbia University, University of Toronto. Renaud J. mai 2005

Éducation et intervention Hypothèse en Suède Une augmentation de 5% des prescriptions d’antidépresseurs pourrait réduire le taux de suicide des Suédois de 25%. Résultats : Les taux de suicide ont diminué en Suède. L’utilisation d’antidépresseurs serait l’un des facteurs ayant contribué à diminuer le taux de suicide. Isacsson et al. (1996) ; (2001). Renaud J. mai 2005

Prévention et postvention en milieu scolaire Avis de l’Institut National de Santé Publique du Québec (2004) recommandations de prudence Renaud J. mai 2005

Population à risque Un groupe d’expert (1998) chargé d’examiner le suicide chez les jeunes en centres jeunesse: les difficultés de concertation entre les organismes et le manque de continuité des interventions; les formations lacunaires; l’absence de consensus sur un modèle théorique intégrateur en prévention du suicide. Initiative du Centre jeunesse de Montréal, du CHU mère-enfant Sainte-Justine et de la Régie régionale Montréal-Centre, en collaboration avec Suicide-Action Montréal Renaud J. mai 2005

Population des centres jeunesse du Québec L’étude de Farand, Chagnon, Renaud et Rivard (2001) portant sur les décès par suicide de jeunes québécois entre 1995-96 montre que le risque de suicide chez les jeunes en centres jeunesse est: au moins 5.5 x plus élevé que celui des jeunes de la population des jeunes au Québec; 11 x plus élevé chez les jeunes sous le couvert de la LJC. Renaud J. mai 2005

Protocole d ’intervention en situation de problématique suicidaire (ACJQ, AHQ, Collège MD, CLSC) Niveau 1: tous les intervenants auprès des jeunes Niveau 2: intervenants spécialisés, médecins généralistes Niveau 3: pédopsychiatres Renaud J. mai 2005

Certains constats sous-tendent la pratique clinique auprès de personnes à risque de suicide L’ambivalence est habituellement présente chez le jeune et sa famille. Certains jeunes à risque n’ont pas été détectés comme potentiellement à risque (absence d’intervention ou interventions insuffisantes). Certaines interventions peuvent avoir été inadéquates. Certains suicides sont inévitables. Renaud J. mai 2005

Entretien avec l’adolescent suicidaire versus l ’adulte suicidaire Conditions d ’entrevue Facteurs de risque Évaluation du risque de suicide et de dangerosité Éliminer une pathologie psychiatrique Rencontrer les parents Intervention psychosociale au besoin ADULTE Conditions d ’entrevue Facteurs de risque Évaluation du risque de suicide et de dangerosité Éliminer une pathologie psychiatrique Rencontrer le/la conjointe Intervention psychosociale au besoin Renaud J. mai 2005

Mythes et réalité de l’entretien avec l’adolescent suicidaire Notion de désespoir Triade dangereuse Dépression majeure ou maladie bipolaire Abus de substances Trouble des conduites/comportement antisocial/impulsivité Renaud J. mai 2005

Partenaires impliqués dans la référence Sources de provenance de l’adolescent et du jeune adulte Parents Pairs Écoles secondaires et collégiales Médecins omnipraticiens, pédiatres, spécialistes Centres jeunesse Communauté Assurer un lien de retour à ces intervenants ou professionnels Documentation des comportements et rupture de fonctionnement et retour en termes de recommandations d’intervention Renaud J. mai 2005

Considérations cliniques selon les lieux de pratique Unités d’hospitalisation soins aigus Cliniques externes Urgences Unités de soins prolongés Services des centres jeunesse pour les jeunes sous la LPJ, LSSSS, LSJPA Institution de type prison Renaud J. mai 2005

Mythes et réalité de l’entretien avec l’adolescent suicidaire Rencontrer les parents Rencontrer ou contacter l’intervenant du milieu scolaire, du centre jeunesse/tiers Valider l’information et impliquer les tiers dans le plan d’intervention Renaud J. mai 2005

Organisation des soins en urgence/ambulatoire Faire venir les parents Équipe de crise (liaison pour documenter, pour connaître les ressources et faire la liaison) Service social en tout temps à l’urgence pour les situations purement psychosociales ou conjointes Clinique externe de psychiatrie en semi-urgence pour les pédiatres et les omnipraticiens (à l’intérieur de 5 jours ouvrables) En ambulatoire Équipe de soins partagés ou expérience du Projet d’intervention concertée à Montréal réunit le CJM, le secteur de pédopsychiatrie impliqué, Suicide action Montréal et les omnipraticiens/infirmières en centre jeunesse et intervenants scolaires et communautaires Renaud J. mai 2005

Grands principes du Management psychiatrique du patient à risque de suicide Établir et maintenir une alliance thérapeutique Assurer la sécurité du patient Déterminer le type de lieu d’intervention (treatment setting) Développer un plan de traitement Coordonner et collaborer aux soins avec les cliniciens et intervenants de tous les milieux impliqués Promouvoir l’adhérence au plan de traitement proposé Réévaluer le risque suicidaire et la sécurité du patient Monitorer l’état mental et la réponse au traitement Obtenir une consultation, si indiquée Renaud J. mai 2005

Enjeux pour la pratique clinique auprès de personnes à risque de suicide Travail d’équipe Avec le patient, relation thérapeutique Avec la famille, les tiers, le/la conjoint(e), les amis Liaison avec 1ère, 2ème et 3ème ligne, concertation Assurer un suivi, l’adhérence au traitement, filet de sécurité Renaud J. mai 2005

Enjeux pour la pratique clinique auprès de personnes à risque de suicide Limiter l’accès aux moyens (armes à feu, prescription de médicaments) Consulter un collègue, supervision Réévaluer périodiquement Selon les changements d’évolution du cours de la maladie, réévaluer Selon l’apparition de nouveaux facteurs précipitants au plan psychosocial, réévaluer Renaud J. mai 2005

Conclusion Si l’on se base sur les facteurs de risque de suicide : On doit traiter la maladie mentale Traiter la maladie mentale n’égale pas uniquement « médicaments » mais cela les inclut lorsque c’est indiqué. Il faut tenir compte du contexte familial et psychosocial et impliquer les personnes-clés dans le traitement. Renaud J. mai 2005

Conclusion Position clinique des pédopsychiatres du Québec (Médecin du Québec), 2002 http:/www.fmoq.org/MedecinQuebec/rechercheavancee/Index.aspx)

Principes d’action Favoriser, de façon prioritaire, le dépistage et le traitement précoce des troubles mentaux chez les enfants et les adolescents, principalement ceux dont les antécédents familiaux comportent une histoire suicidaire. Sensibiliser, informer et former les intervenants du réseau, selon leurs rôles et leurs responsabilités, à reconnaître les signes de psychopathologie chez les enfants et les adolescents.

Principes d’action (suite) Développer la concertation entre les ressources pour améliorer la continuité dans les interventions auprès des jeunes qui présentent un risque suicidaire. Apporter un soutien à la famille et impliquer les parents dans l’évaluation, le traitement et le suivi du jeune. Recommander la disposition sécuritaire des armes à feu et des substances toxiques et encourager les mesures visant à restreindre ou à empêcher l’accès à d’autres moyens dangereux.

Principes d’action (suite) Encourager les cliniciens à collaborer avec les médias afin de réduire les effets de contagion du suicide liés à la couverture médiatique. En milieu scolaire, remplacer les exposés portant spécifiquement sur le suicide par des activités de promotion de la santé mentale. Poursuivre, voire accentuer, la recherche biopsychosociale en vue d’améliorer les modalités de dépistage, de prévention, d’évaluation et de traitement.

Références APA, Practice Guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors, novembre 2003. AACAP, Practice Parameters, octobre 2001

Références Institut national de santé publique (http://www.insp.gouv.qc.ca). L’épidémiologie du suicide au Québec: Que savons-nous de la situation récente? Mai 2004. Avis scientifique sur la prévention du suicide chez les jeunes, mars 2004.