Accidents vasculaires cérébraux Dr S. DAOUDI

Introduction

Le problème… et les espoirs AVC : Fréquent +++ 3ème cause de mortalité 50 à 75% des patients gardent des séquelles Récidive en moyenne de 5% / an Prise en charge améliorée par: les progrès de l ’imagerie médicale l ’individualisation d’unités spécialisées

Prise en charge thérapeutique à la phase aiguë 3 diagnostics : - AIC Vus… en pratique Examen Clinique Oriente le diagnostic Territoire vasculaire Signes de gravité Imagerie médicale +++ Prise en charge thérapeutique à la phase aiguë 3 diagnostics : - AIC - Hématomes - Phlébite

TDM Signe du delta vide hématome Hypodensité précoce Hyperdensité sylvienne

Accident ischémique cérébral

Le diagnostic clinique...

Déficit neurologique brutal et focalisé Territoire vasculaire (AIC +++) Pas de signe clinique permettant de différencier ischémie / hémorragie, Retenir cependant: pour un hématome : céphalées + fréquentes que dans les AIC pour une phlébite : association déficit focal + céphalées + crise pour un AIC: certains signes comme Claude Bernard Horner (dissection carotide)

HDM +++ : heure de début précise Examen neurologique Territoire vasculaire Scores neurologique Signes de gravité trouble de la vigilance asymétrie pupillaire déviation tête et yeux atteinte bilatérale AIC en évolution ou AIT répétés Examen général +++ Température FC, TA Examen cardio-respiratoire Glycémie capillaire

L’examen clinique oriente vers la topographie de l’AIT ou de l’AIC Territoire Carotidien •ACM - superficiel •déficit brachiofacial • aphasie si hémisphère dominant •héminégligence si hémisphère mineur - profond : déficit proportionnel •ACA - hémiparésie crurale - Syndrome frontal TerritoireVertébrobasilaire • ACP - HLH controlatérale, parfois isolée - Anosmie sélective, prosopagnosie • AIC cérébelleux - vertiges, Syndrome cérébelleux • AIC tronc cérébral - Association nerf crânien + voie longue - Diplopie, dysarthrie, vertiges +++ - Déficit bilatéral, troubles de la vigilance

Le diagnostic radiologique...

à la phase aiguë de l ’AIC, la TDM... NORMAL ou SIGNES PRECOCES Effacement limites noyau lenticulaire Effacement ruban insulaire Effacement sillons corticaux Hypodensité précoce Hyperdensité spontanée de l’artère sylvienne

à la phase aiguë de l ’AIC, l ’IRM... - Détecte mouvements molécules d'eau intra à extracellulaire - Permet diagnostic précoce des AVC ischémiques car il existe un "piégeage" de l'eau, lié à l'oedème cytotoxique : hypersignal FLAIR Diffusion Angio-IRM

La conduite à tenir… immédiate

Les mesures générales

Hospitalisation en unité spécialisée si possible (AVC < 6h) Repos strict au lit Surveillance FC, PA, T°, HGT, SaO2, SCOPE RESPECTER TA +++: ne traiter que si PA >220/12O mm Hg arrêt ou diminution des traitements antihypertenseurs), si traitement : diminution maximale des chiffres de PA de 20 mm Hg Traitement antipyrétique et/ou antibiothérapie si nécessaire (vessie de glace) Traitement de l’hyperglycémie : protocole insuline Correction d’une hypoxie : O2 nasal Traitement éventuel de l'œdème cérébral (mannitol ?) Sonde naso-gastrique si troubles de la déglutition sonde urinaire Prévention de l’ulcère de stress Prévention des escarres

Les traitements spécifiques

L ’anticoagulation... Oui Non: Embolie d’origine cardiaque prouvée ou hautement probable Dissection artérielle?A REVOIR ?EQUIVALENT CORONORIEN Sténose carotidienne serrée symptomatique pré-chirurgicale Déficit en protéine C, S ou AT III Sténoses intracrâniennes symptomatiques AIT répétés ou AIC évolutifs, et thrombose tronc basilaire Non: Hémorragie au scanner cérébral AVC massif HTA non contrôlée Microangiopathie cérébrale sévère

En pratique si l’indication est formelle: Héparine IVSE ou HBPM si l’indication n ’est pas formelle : Antiagrégants plaquettaires (Aspirine 250 mg),clopidogrel + HBPM préventif (Lovenox SC 0,4 ml/j)

Surtout pour les AIC < 3 heures La thrombolyse IV... Surtout pour les AIC < 3 heures Objectif : recanalisation artérielle Indications Heure début précise Début à moins de 3 heures Déficit stable (pas si récupère) au TDM: Pas d ’hémorragie Œdème déjà visible Contre-indications celles de la thrombolyse ! TA élevée, HGT élevé Procédure: rtPA (Actilyse) IV dose totale :0.9 mg/kg bolus 10% IVSE sur heure le reste surveillance neurologique TA HGT

Pour les AIC < 6 heures 1) INTERROGATOIRE (patients, famille, témoins) : • noter l ’heure exacte du début des symptômes (déficit constaté le matin au réveil ?) • suspicion de crise d ’épilepsie inaugurale • notion de céphalées (hémorragie méningée, thrombophlébite cérébrale, hématome…) • contre indications à la thrombolyse (infarctus ou hémorragie récents, chir. récente, anticoag) • contre indication à l ’IRM (pacemaker, valves, stent récents) 2) Évaluer et surveiller les fonctions vitales : TA, pouls, FR, SaO2 (ne traiter l ’HTA que si > à 220/ 120 mm Hg) 3) Mesurer la glycémie capillaire et la température (traitement immédiat) 4) Evaluer la gravité neurologique : examen clinique (score NIHSS), trouble de la vigilance Glasgow, déviation de la tête et des yeux, asymétrie pupillaire 5 ) ECG systématique 6) Prélèvements biologiques urgents : Hémostase, NFS plaquettes, Ht, ionogramme sanguin, glycémie 7) Poser une VVP avec du sérum physiologique CONTACTER UN SERVICE DE REANIMATION

Hématome cérébral

Le diagnostic clinique...

Déficit focal aigu Céphalées crises comitiales un peu plus fréquentes Toujours rechercher un traitement anticoagulant!

Le diagnostic radiologique...

TDM +++ : fait le diagnostic Hyperdensité spontanée distinction hématome profond (noyaux gris) hématome cortical

La conduite à tenir

Si hématome profond (cause HTA+++) contrôle TA (sans diminuer en dessous de 160/80) Mesures générales (cf) et surveillance neuro et TDM Si hématome cortical recherche malformation artérioveineuse (angio TDM ou artério) Contrôle TA, mesure générales, Surveillance neuro et TDM Traitement anti-épileptique si crise Indications chirurgicales rares +++ (sauf DVE)

Thrombophlébites cérébrales

Le diagnostic clinique...

Urgence d’un diagnostic de certitude : IRM ++ Rares, diagnostic clinique parfois difficile Mode d’installation: aiguë (30 %), subaigu (40 %), chronique(30 %) Urgence d’un diagnostic de certitude : IRM ++ Urgence thérapeutique : anticoagulants Topographie: SLS (70 %), S.lat (70 %), S.droit (15%) Sinus caverneux (3%) T V profonde moins de 1%

Céphalées (hypertension intracrânienne): isolées ds 40% Syndrome focal déficitaire (30 %) ou critique (30 %) Trouble de conscience (30 %) Syndrome du sinus caverneux : chémosis, ophtalmoplégie douloureuse, exophtalmie, œdème palpébral, nerfs craniens (II,III,V, VI) Rares : hémorragie méningée, signes psychiatriques, .. signes fosse postérieure (TV cérébelleuse)

Le diagnostic radiologique...

Peut éliminer autres causes La TDM... Normal dans 30 % des cas Peut éliminer autres causes Signes directs : hyperdensité avant injection (SLS, SL, sillon cortical) delta vide après injection (SLS) Signes indirects : œdème cérébral, hématome, stase veineuse

Sans injection : hyperdensité Avec injection : signe du delta

IRM - ARM veineuse : première intention  thrombus intravasculaire L ’IRM-ARM IRM - ARM veineuse : première intention  thrombus intravasculaire absence de flux en ARM Étude du parenchyme : infarctus veineux,causes

IRM : hypersignal du sinus lat et SLS

ARM veineuse (face) : thrombophlébite S L et SLS

La conduite à tenir

HEPARINE A DOSE EFFICACE (adaptée au poids) HIC : mannitol, acetazolamide, PL, +/- corticoïdes Antiépileptique en cas de crise Étiologique : ATB, corticoïdes

OUF...