BMR et BHRe : quel impact sur la mortalité et les couts ? Jean-Christophe Lucet UHLIN Hôpital Bichat – Cl Bernard, AP-HP Université Paris 7 Denis Diderot, CREUF, Chartres, 3 octobre 2014

BMR et BHRe BMR : BHRe : Entérobactéries BLSE SARM Entérobactéries BLSE (K. pneumoniae, E. coli) productrices de carbapénèmase Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)

Mortality Related to Healthcare-Acquired SAB MRSA vs MSSA, 31 cohort studies, 1980-2000 Pooled OR, 1.93 Cosgrove S et al, Clin Infect Dis 2003

Mortality Related to Healthcare-Acquired SAB Subgroup analyses Cosgrove S et al, Clin Infect Dis 2003

Mortality Related to Healthcare-Acquired SAB, MRSA vs MSSA Time to event ■ MRSA □ MSSA Hurley JC, Clin Infect Dis 2003

Mortality Related to SAB, MRSA vs MSSA Matching on age, LOS before SAB, comorbidities, McCabe score Harbarth S et al, Arch Intern Med 1998

« True » Impact of MRSA Bacteraemia? BURDEN study group, 13 European hospitals 248 MRSA (453 controls), 618 MSSA (1170 controls) Matched for LOS before SAB Hospital mortality 30d mortality: HR, 1,8 (1,04-3,2) De Kraker MEA, Antimicrob Agents Chemother 2011

« True » Impact of MRSA Bacteraemia? BURDEN study group, 13 European hospitals 248 MRSA (453 controls), 618 MSSA (1170 controls) Matched for LOS before SAB Mean extra LOS De Kraker MEA, Antimicrob Agents Chemother 2011

Impact BLSE De nombreuses études dans le domaine : 16 études cas-témoins, une 1 méta-analyse: Schwaber M et al, JAC 2007

Mortalité des infections à E. coli BLSE 2077-2008, 13 centres européens Deux étude cas-témoin Bactériémies : E. coli BLSE : 111 E. coli sensible : 1110 Témoins non infectés : 2084 Modèle de Cox à risque compétitifs de Kraker MEA et al, J Antimicrob Chemother 2010

Variables confondantes Mortalité à 30 jours Groupes comparés OR [IC 95%] Variables confondantes E.coli C3G R vs témoins univarié (n=294) multivarié (n=248) 7,2 [3,4 – 15,3] 4,6 [1,7 – 12,3] Intubation, CVC, Sondage urinaire, transfert d’autre institution, score de comorbidité, nombre de dispositifs invasifs E.coli C3G S vs témoins univarié (n=2961) multivarié (n=2494) 2,7 [2,2 – 3,4] 1,9 [1,4 – 2,5] Âge, admission en urgence, CVC, sonde urinaire, transfert d’une autre institution, nombre de dispositifs invasifs 2,5 [0,9 – 6,8] E.coli C3G R vs C3G S Résistance aux C3G

Durée de séjour (modèle linéaire généralisé) Groupes comparés Ratio de DDS moyenne [IC 95%] Extra DDS [IC 95%] Variables confondantes 1,7 [1,3 – 2,1] 1,5 [1,2 – 2,0] 8,4 [4,3 – 13] 7,9 [3,5 – 13] Intubation, CVC, Sondage urinaire, transfert d’autre institution, score de comorbidité, nombre de dispositifs invasifs E.coli C3G R vs témoins univarié (n=311) multivarié (n=264) E.coli C3G S vs témoins univarié (n=3193) multivarié (n=2699) 2,7 [2,2 – 3,3] 2,0 [1,5 – 2,5] 2,8 [1,6 – 4,0] 2,9 [1,7 – 4,0] Âge, admission en urgence, CVC, sonde urinaire, transfert d’une autre institution, nombre de dispositifs invasifs 1,3 [1,0 – 1,7] 5,0 [0,4 – 10,2] Résistance aux C3G E.coli C3G R vs C3G S n= 566

Estimations sur les bactériémies en 2007 : 2007: 1293 hôpitaux (47%), 31 pays Estimations sur les bactériémies en 2007 : S. aureus : 27 711 SARM  5503 décès, 255 000 journées E. coli : 15 193 C3R  2712 décès, 120 000 journées de Kraker MEA et al, PLOS Med 2011

Mortalité des infections à ERV DiazGranados CA et al , Clin Infect Dis 2005

Couts des infections à ERV 233 cas à ERV, 647 témoins non infectés Appariements adaptées, score de propension Toutes infections : Cas Témoins RR P Mortalité 17 (7,3%) 6 (1%) 2,13 (1,05-4,37) 0,04 DS 15,1 8,5 1,73 (1,43-2,10) <0,001 Cout (x 103, $) 5,24 31,9  1,40 (1,26-1,59) <0,001 Réanimation 25 (10%) 14 (2,6) 3,47 (1,75-6,85) <0,001 SSR-SLD 51 (22%) 35 (5%) 2,01 (1,34-3,02) 0,001 Bactériémies, aRR pour le décès = 12,30 Carmeli Y et al, Arch Int Med 2002

Pittsburgh, Jan 2005-Jun 2006 A total of 20% of the VRE isolates analyzed during the study period were linezolid resistant, Only 25% of patients from whom linezolid-resistant VRE was isolated had previous linezolid exposure, and … this was not found to be a risk factor associated with the isolation of linezolid-resistant VRE. The number of DDDs of linezolid per 1,000 PDs in 2001 was 6.1 …. and during the study period, it was 17.4. Pogues JM et al, ICHE, 2007

Mortalité attribuable : 26 à 44% Mais nombreuses limitations: Études de petite taille, rétrospectives Pas d’OXA-48 Facteurs de confusion ? Gravité, délai d’infection, … ATB probabiliste inappropriée : 88% vs 39% Falagas ME et al, Emerg Infect Dis 2014

Résistance à la colistine Structure Nbe souches %R Parmi toutes les Kp Grèce, 2005-08 1 hôp. 959 10,5 Grèce, 2003-06 1 hôp. 150 20,0 Parmi les Kp EPC+ Grèce, 2003-06 1 hôp. 14 14,3 Grèce, 2007-08 1 hôp. 50 14,0 Grèce, 2009 1 hôp. 20 20,0 Grèce 2009-10 1 hôp. 51 24,6 Italie, 2010-11 9 hôp. 92 36,1 Ah YL, Int J Antimicrob Agents, 2014

Résistance à la colistine Structure Nbe souches %R Parmi toutes les Kp Grèce, 2005-08 1 hôp. 959 10,5 Grèce, 2003-06 1 hôp. 150 20,0 Autriche, 2005-07 1 réa (décont.) 21 47,6 Pays-Bas, 2001-08 1 réa (décont.) 134 55,2 Parmi les Kp EPC+ Grèce, 2003-06 1 hôp. 14 14,3 Grèce, 2007-08 1 hôp. 50 14,0 Grèce, 2009 1 hôp. 20 20,0 Grèce 2009-10 1 hôp. 51 24,6 Italie, 2010-11 9 hôp. 92 36,1 Ah YL, Int J Antimicrob Agents, 2014

Europe, Trends 2002-2008 438 laboratories, 410,333 episodes E. coli + 9.1%/y. S. aureus + 2.8%/y. E. faecalis E. faecium + 8.7 and +19.3%/y.% de Kraker MEA et al, Clin Microb Infect 2013

Pourquoi ces tendances ? E. coli C3G-R Amoxi-S de Kraker MEA et al, Clin Microb Infect 2013

Pourquoi ces tendances ? E. coli C3G-R : + 29,9%/an Amoxi-S : + 6,2%/an de Kraker MEA et al, Clin Microb Infect 2013

Comment mesurer les couts ? Postes : Dépistage, PCC, dont chambre seule Arrêt des admissions et transferts Renforts en personnel Retard au transfert Calcul : Mesures directe des couts : couts analytiques, micro-costing Couts estimés (prix de journée T2A) Cout d’opportunité (EOH, réunions, …), déplacement des activités des EOH Impact écologique

Cout de l’infection à ERV Carmeli,Y et al, Arch Int Med 2002 Pelz RK et al (Int Care Med 2002) : 348 €/j. (vs VSE) Butler AM et al (ICHE 2010) : $1550 à $1710 (vs VSE BSI)

PCC dès l’admission sans équipe dédiée Retard à la mise en place Gradation des mesures Equipe dédiée dès l’admission PCC dès l’admission sans équipe dédiée Retard à la mise en place des PCC Epidémie  Situation Admission d’un Pt connu porteur Admission d’un Pt connu porteur ou patient hospitalisé à l’étranger Découverte fortuite Au moins un cas secondaire Précautions Chambre individuelle, PCC Organisation des soins Renforcement en PNM, Personnel dédié Renforcement PNM Personnel dédié. Sinon, marche en avant Renforcement PNM 3 secteurs distincts avec personnels dédiés Transfert porteur Limité au strict nécessaire Arrêté Dépistage contact Selon l’analyse de risque de l’EOH Hebdomadaire, si porteur présent + 1 dépistage hors exposition Hebdomadaire, 3 fois, puis selon modalités de prise en charge du porteur Hebdomadaire Transfert contacts Possibles Possibles, PCC + 1 dépistage hors exposition Non jusqu’à 3 dépistages négatifs : alors PCC + 1 dépistage hors exposition Arrêtés jusqu’au contrôle de l’épidémie Admissions Poursuivies Poursuivies secteur « indemnes » Identification (réadmission) Porteur  Porteur Porteur et contacts non dépistés Porteurs et Contacts Antibiotiques Strict nécessaire, avis Strict nécessaire, avis référt

Coût des mesure de contrôle 41 épisodes dans le GH HUPNVS en trois ans Cout moyen (keuros) Cas isolé, <48 h. Cas isolé, >48 h. Un cas 2aire >1 cas 2aire Cout total 4,4 11,4 14,8 136,5 Cout par cas 7,7 12,8 Surcouts : Cas isolé : précautions (53%), microbiologie (34%) > 1 cas secondaire : arrêt d’activité (74%) Birgand G et al, soumis

Retard au transfert Modèle d’ANOVA multivariée à effet mixte : Caractéristiques Patients porteurs Patients jamais identifiés porteurs Moyenne de durée de séjour, jours (IC 95%) 43 (33 – 54) 21 (14 – 27) Prolongation de durée de séjour = 22 jours (12 - 34) Caractéristiques Patients porteurs Patients jamais identifiés porteurs Coût moyen, € (IC 95%) 18 010 (14 561 – 21,469) 11 029 (8 732 – 13 325) Surcoût = 6 981€ (3 377 – 10 585) 27

Consommation antibiotique ATB-RAISIN, 2008-2013 Impact écologique : C3G, BLSE et CP version fev 28

Reasons of the initial choice of a carbapenem Remerciements : Gauzit R (ICAAC 2012)

Impact des antibiotiques sur les flores digestives Emergence de BGN Imip-R en réanimation Souches le plus souvent non clonales Facteurs de risque : Exposition aux péni (sans IBL) : 0.3 (0.1-0.8) Imipénème : Non : 1 1-3 j. : 5.9 (1.5-25.7) 4-21 j. : 7.8 (2.4-.29.8) L. Armand-Lefevre et al, AAC 2012

Conclusions L’impact sur la mortalité des infections à BMR et BHRe est difficile à mesurer, avec de nombreux biais et facteurs de confusion, des limites méthodologiques et statistiques La mortalité attribuable dépend étroitement de l’adéquation de l’antibiothérapie probabiliste en cas d’infection grave : elle est certaine en cas de BHRe La morbidité est - elle - avérée L’impact écologique n’est pas mesuré, mais est probablement majeur 31

Conclusions Les couts de l‘infection et des mesures de contrôle sont eux aussi difficiles à mesurer Les mesures strictes BHRe : Seront d’autant moins couteuses que la situation est rapidement maitrisée Les surcouts sont essentiellement dus aux journées indisponibles Pour les cas sporadiques, le respect strict des mesures permet de régler la majorité des situations, La survenue d’un cas 2aire (dépistage des contacts) change la donne En situation épidémique, la création de secteur(s) dédié(s) est efficace et cout-efficace Il est urgent de mener des étude de couts et de cout-efficacité pour connaitre les seuils de CE de la stratégie actuelle 32