La pandémie virale à influenza A/H1N1 chez la femme enceinte ou qui allaite J.M. FOIDART Département de Gynécologie – Obstétrique ULg

On avait prévu… Une grippe H5 avec des oiseaux On a une grippe H1 avec des cochons

On avait prévu… Une attaque venant d’Asie Elle est arrivée par l’Ouest

On avait prévu une grippe tueuse "Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard Debré)

Grippe A (H1N1) : l'OMS prévoit 2 milliards de malades Keiji Fukuda, adjoint du directeur général de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) Et demain

AVERTISSEMENT - Connaissances fragmentaires - Recommandations qui évoluent au fur et à mesure de l’acquisition des données. - Consulter régulièrement les sites de références pour obtenir les dernières recommandations. En Belgique: Call Center Influenza :

Les données présentées sont validées au 15/08/2009 par les organisations suivantes : - Center for Disease control USA - World Health Organization (WHO) - ECDC ( European Centre for Disease Prevention and Control )

Transmission La transmission via les gouttelettes respiratoires s’effectue au contact d’individus infectés. Le contact avec des surfaces contaminées est une 2e source probable de contamination. Toutes les sécrétions respiratoires et les liquides corporels (diarrhées…) des personnes infectées par le virus influenza A/H1N1 doivent être considérées comme potentiellement infectieuses.

Données sur les pathologies associées aux décès Mortalité dans le monde au 16/07/ décès dont 16 femmes enceintes

Symptômes des premiers cas SymptômesNb de cas% Toux29488 Fièvre > 38°C28686 Myalgies15848 Asthénie13140 Céphalées8627 Écoulement nasal 8326 Maux de gorge7222 Frissons5718 Douleurs articulaires 237 Conjonctivite186 Dyspnée206 Vomissements185 Diarrhée144 Nausées114

Indication du traitement antiviral Patient à risque de complications : âge > 65 ans, surpoids morbide, insuffisants respiratoires et cardiaques, immuno-déprimés, ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation d’un prlt tous les nourrissons < 6 mois après cs hosp. et réalisation d’un prlt nourrissons 6 mois – 1 an avec FDR –mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

Les formes légères de la maladie sont bénignes et ne nécessitent pas d’antiviral, sauf en cas de facteurs de risque de complications. Le Zanamivir (Relenza  ) est contre-indiqué chez les patients asthmatiques ou souffrant d’affection pulmonaire, broncho-obstructive. Les doses sont identiques à celles utilisées pour le traitement de la grippe saisonnière. Traitement antiviral

La majorité des souches sont sensibles aux inhibiteurs de la neuraminidase, oseltamivir (Tamiflu  ) et zanamivir (Relenza  ). Le traitement doit être initié dans les 48 premières heures de la maladie. Pour les femmes enceintes, et dans les cas graves, on recommande d’initier le traitement même après 48h. Le traitement dure 5 jours.

En cours de grossesse, les 2 médicaments sont classés en catégorie C, puisqu’aucune étude clinique n’a établi leur innocuité en cours de grossesse. Toutefois, aucun effet secondaire n’a été observé chez les femmes enceintes traitées, ni chez leurs enfants. L’OMS et les CDCs considèrent que le bénéfice lié au traitement antiviral dépasse largement les risques. Les femmes enceintes avec une infection A/H1N1 confirmée, probable ou suspectée devraient donc recevoir un traitement antiviral. Traitement antiviral et grossesse

Une discordance existe entre les recommandations belges et celles de l’OMS et des CDCs. La cellule Influenza recommande l’usage prioritaire, voire exclusif du zanamivir (Relenza  ), parce qu’il n’est pas absorbé par voie systémique et reste donc concentré dans la sphère respiratoire où il est inhalé. Les risques pour le fœtus sont alors minimes. Le traitement est initié sans attendre la confirmation du diagnostic. Traitement antiviral et grossesse

En cas de prophylaxie avant le contact contagieux, le traitement dure 10 jours après la dernière exposition à un individu ayant une grippe virale A/H1N1 confirmée. La maladie virale est contagieuse un jour avant l’apparition des symptômes et pendant les 7 premiers jours. Si le contact a eu lieu depuis plus de 7 jours, il n’est donc plus nécessaire d’administrer une prophylaxie antivirale. Chimioprophylaxie en cours de grossesse

La prescription du paracétamol est essentielle pour combattre la fièvre. Au 1er trimestre, l’hyperthermie provoque des anomalies du tube neural et d’autres anomalies congénitales. En fin de grossesse, et surtout pendant le travail, la fièvre provoque des crises convulsives et des encéphalopathies, ainsi que de l’infirmité motrice cérébrale et des décès néonataux. Le traitement antibiotique est indiqué en cas de pneumonie et de surinfection bactérienne. Traitements associés et grossesse

Allaitement Les enfants atteints doivent continuer l’allaitement maternel. Le transfert passif d’anticorps protège l’enfant (particulièrement important < 6 mois). Les mamans malades de la grippe doivent tirer leur lait et le faire donner au biberon. Si impossible, elles doivent allaiter en portant un masque. En cas d’impossibilité de porter un masque, un linge doit être place devant la bouche. Il est essentiel de se laver les mains fréquemment et de se moucher dans des mouchoirs jetables après chaque usage. La prise d’antiviraux ne contre-indique pas l’allaitement.

Chimioprophylaxie en cours de grossesse Au cours des 2e et 3e trimestres, le contact étroit avec un individu infecté (infection suspectée, probable ou confirmée) justifie la prescription d’un antiviral. Le zanamivir (Relenza  ) est probablement le traitement de choix puisqu’il est peu ou pas absorbé. En cas d’asthme ou de bronchopathie obstructive, on prescrit de l’oseltamivir (Tamiflu  ).

Vaccination des femmes enceintes Un nouveau vaccin est en cours de préparation. Il doit être administré en plus du vaccin anti- influenza saisonnier, y compris chez les femmes enceintes. Celles-ci représentent même un groupe prioritaire en cas de limitation prévisible de la disponibilité prochaine du vaccin.

Vaccinations H1N1 : recommandations OMS (juillet 2009) ProfessionnelsPopulation OMS1 ère priorité Agents de soins de santé Puis par ordre de priorité : 1 – femmes enceintes 2 – sujets > 6 mois avec FDR 3 – adultes ans 4 – enfants 5 – adultes ans 6 – adultes > 65 ans Les recommandations françaises sont en cours de validation

Vaccin grippal A (H1N1) en cours d’enregistrement auprès de l’EMEA LaboratoireType vaccinAdjuvantDérivé des vaccins pandémiques H5N1 FOCETRIA (Novartis) Ag de surface Cultivé sur oeuf oui+ PANDEMRIX (GSK) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf oui+ CELVAPAN (Baxter) Virion entier Cultivé sur cellules vero non+ Q-Pan H1N1 (GSK) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf oui- HUMENZA (Sanofi Pasteur) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf oui- PANENZA (Sanofi Pasteur) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf non- CELTURA (Novartis) Virion entier Culture sur cellules oui-

Vaccination H1N1 : recommandations (en cours de validation) 2 doses du même vaccin espacées d’au moins 21 jours Vaccins multidoses Les vaccins sans adjuvants (CELVAPAN®, PANENZA ® ) moins immunogènes devraient être réservés aux nourrissons, femmes enceintes et immunodéprimés Le vaccin saisonnier devrait être administré le plus tôt possible (début octobre) avec un intervalle d’au moins 21 jours avant la 1ère dose du vaccin pandémique

Accouchement et nouveau-né Commencer le traitement antiviral dès que possible. Isoler la parturiente malade des autres femmes enceintes. Mettre un masque à la patiente en cours de travail si elle le supporte. Il faut considérer que le nouveau-né est potentiellement infecté par le virus A/H1N1 si l’accouchement survient dans les 2 jours qui précèdent et jusqu’au 7e jour qui suit l’apparition des signes cliniques de la grippe.

Eviter le contact entre la maman et le nouveau-né jusqu’à ce qu’elle ait reçu des médications antivirales pendant > 48h, qu’elle soit apyrétique et qu’elle puisse contrôler toux et éternuements. Pendant cette période, le nouveau-né doit être mis dans une autre chambre et soigné par une autre personne. L’allaitement maternel est encouragé mais le lait maternel doit être tiré et donné au bébé par une tierce personne en bonne santé. Accouchement et nouveau-né

Lorsque la patiente peut être en contact avec son enfant, il faut encourager le port du masque, se laver les mains et utiliser les recommandations usuelles en cas d’éternuement ou de toux. Elle doit changer de vêtement avant de prendre son enfant et ensuite l’allaiter après avoir savonné ses seins et ses mamelons. Ces mesures doivent être poursuivies au minimum 8 jours après le début des symptômes cliniques et il faut idéalement que la patiente soit asymptomatique depuis plus de 24h. Accouchement et nouveau-né

Bon Appétit !