IMAGERIE DES COMPLICATIONS ORBITAIRES DE LA PATHOLOGIE NASO-SINUSIENNE Thème: OTO RHINO LARYNGOLOGIE: ORL N° 16 IMAGERIE DES COMPLICATIONS ORBITAIRES DE LA PATHOLOGIE NASO-SINUSIENNE Service d’imagerie médicale CHU Taher Sfar Mehdia Service ORL CHU Taher Sfar Mehdia

Introduction La pathologie naso-sinusienne peut rapidement entraîner des complications redoutables : oculo- orbitaires, crâniennes et endocrâniennes, menaçant directement le pronostic fonctionnel et même vital. Les complications et extensions pathologiques vers l’orbite à partir des cavités naso-sinusiennes sont cependant globalement rares. Elles concernent la diffusion des atteintes infectieuses et la propagation des tumeurs nasosinusiennes.

Objectif Illustrer le rôle de l'imagerie, essentiellement la TDM, dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique des complications orbitaires de la pathologie naso-sinusienne

Matériels et méthodes Etude rétrospective regroupant des dossiers de complications orbitaires de la pathologie naso-sinusienne colligés aux services d’imagerie médicale et d’ORL de l’hôpital Tahar Sfar de Mahdia.

Résultats L’imagerie a permis de mettre en évidence 5 types de complications : Un abcès sous périosté : 2 cas Un abcès orbitaire : 3cas Une cellulite diffuse : 6 cas Une mucocèle éthmoïdo -orbitaire : 4 cas Une extension tumorale à partir de carcinomes naso-sinusiens ou autres tumeurs (esthésioneurome, rhabdomyosarcome, lymphome, mélanome) : 5 cas.

a b c TDM: coupes axiales sans (a, b) et avec injection de PDC( c,d) passant par les orbites: épaississement des tissus mous de la paupière droite sans extension endo-orbitaire. Cellulite préseptale d

Abcès sous périosté a b c d TDM du massif facial: en contraste spontané( a,b) et après injection de PDC (c) et en fenêtre osseuse (d); un élargissement apparent de l’espace extraconal interne en rapport avec l’abcès sous périosté renfermant des hypodensités aériques et associé à un déplacement du muscle droit médial qui est épaissi.

TDM du massif facial: processus tumoral expansif intra sinusien éthmoido-frontal de densité pseudo liquidienne ne prenant pas le contraste ( c) refoulant et lysant les parois osseuses adjacentes avec extension orbitaire a b d e c IRM du massif facial en séquence coronale et axiale pondérée T1 et T2: Le processus tumorale est en hypersignal T2 (e) et discret hyposignal T1 (d) bien limité homogène avec comblement liquidien des cellules ehtmoidales. Mucocèle

Esthésioneuroblastome c a TDM: Masse tumorale invasive ethmoido-nasale gauche, hétérogène et mal limitée, se rehaussant nettement après injection de produit de contraste(b). La tumeur envahit l’orbite et l’étage cérébrale antérieur. Les coupes en fenêtre osseuse( c) montrent bien la disparition des cloisons osseuses ethmoïdales, la lyse de la lame criblée et du toit de l’ethmoïde. d e IRM : Large processus tumoral hétérogène ethmoïdo-nasale gauche, en isosignal sur les séquences pondérés T1 ( d) discrètement hyper intense sur les séquences pondérées T2 ( e) se rehaussant de façon hétérogène après injection de produit de contraste (f). Envahissement de l’orbite gauche, des sinus maxillaire et sphénoïdal homolaréraux avec extension endocrânienne et à la fosse infra temporale. f

Rhabdomyosarcome TDM: processus tumoral intra et extra orbitaire de densité hétérogène en contraste spontané élargissant le cadre orbitaire IRM orbitaire: Processus tumoral intra et extra conique de se rehaussant de façon hétérogène surtout en périphérie. La tumeur refoule le globe oculaire en avant en bas et en dehors responsable d’une exophtalmie et élargi le cadre orbitaire sans l’envahir

Mélanome malin primitif des fosses nasales b c La TDM : non spécifique.; elle montre une masse tumorale ( a, b) se rehaussant de façon modérée et hétérogène par le contraste (c), qui lyse les structures osseuses avoisinantes (d). d

DISCUSSION: MOYENS D’IMAGERIE 1-TDM crânio-orbitaire Examen de référence et de 1ère intention en urgence devant toute suspicion clinique de complication ophtalmologique et/ou neurologique Limites en TDM entre pré et rétroseptal: Sur une coupe axiale: ◦ Ligne tangente au bord postérieur des deux cristallins ◦ Ou Ligne passant de chaque côté par l’insertion du muscle droit médial sur le globe oculaire

◦ Confirmer le diagnostic ◦ Stadifier la cellulite MOYENS D’IMAGERIE Objectifs de la TDM ◦ Confirmer le diagnostic ◦ Stadifier la cellulite ◦ Rechercher une exophtalmie et la stadifier ◦ Rechercher des esquilles osseuses ou des corps étrangers dans un contexte traumatique ◦ Rechercher une atteinte sinusienne ◦ Rechercher des complications ◦ objectiver les atteintes cérébro méningées et osseuses.

2-Autres moyens d’imagerie: Echographie Oculaire ◦ peut mettre en évidence -Un refoulement des muscles de l’orbite - Une ↓de l’hyperéchogénicié habituelle de la graisse orbitaire -Corps étranger intra-oculaire. IRM crânio-orbitaire ◦ Indiquée si suspicion d’atteinte intracrânienne et dans la pathologie tumorale.

Diffusion des atteintes infectieuses: Discussion Diffusion des atteintes infectieuses:

A-cellulite orbitaire Discussion A-cellulite orbitaire La Cellulite orbitaire est une infection localisée ou diffuse de l’orbite due à une prolifération bactérienne, virale ou mycosique Affecte plus souvent le sujet jeune plutôt de sexe masculin et reste rare <2 ans Dans 84% des cas, elle fait suite à une éthmoïdite aiguë. Leur mise en évidence et leur importance sont appréciées par l’imagerie basée essentiellement sur la tomodensitométrie.

Les atteintes pré-septales pures (cellulite palpébrale, dacryocystite) Cellulite orbitaire La classification de Chandler, basée sur l’extension de l’inflammation par rapport aux septum (membrane fibroélastique reliant le bord orbitaire osseux au bord périphérique des tarses des paupières) et au périoste, différencie : Les atteintes pré-septales pures (cellulite palpébrale, dacryocystite) Et les atteintes rétro-orbitaires (abcès sous périosté, cellulite orbitaire,thrombose veineuse) pouvant engager le pronostic fonctionnel

Cellulite préseptale ou périorbitaire: stade 1 Cellulite orbitaire Cellulite préseptale ou périorbitaire: stade 1 Oedème et inflammation de la paupière sans troubles de la vision ou de l’oculomotricité Evolution habituellement simple TDM: • Epaississement et augmentation de la densité des tissus mous des paupières et de la face sans atteinte orbitaire • Abcès palpébral à centre hypodense • Mise en évidence de la sinusite causale • Bilan des variantes anatomiques : à intérêt chirurgical

Cellulite rétroseptale: stade 2 Inflammation diffuse de l’orbite avec Cellulite orbitaire Cellulite rétroseptale: stade 2 Inflammation diffuse de l’orbite avec exophtalmie et atteinte variable de la vision et de l’oculomotricité TDM: Effacement de l’hypodensité du tissu graisseux intra et extraconal, sans abcès Ostéolyse généralement très limitée de l’os planum mise en évidence le comblement sinusien

Abcès sous périosté : stade 3 Cellulite orbitaire Abcès sous périosté : stade 3 Déplacement non axial du globe oculaire vers le côté controlatéral +/- trouble de la motricité oculaire et chute de l’AV Siège en regard d’une éthmoïdite ou d’une sinusite frontale TDM: • Image convexe le long du mur osseux, homogène ou hétérogène • Epaississent, déplacement des muscles oculomoteurs • Névrite optique • Ostéolyse associée

Abcès intraorbitaire: stade 4 Clinique: • Inflammation périorbitaire Cellulite orbitaire Abcès intraorbitaire: stade 4 Clinique: • Inflammation périorbitaire • Ophtalmoplégie, chute de l’AV, œdème papillaire et masse fluctuante intra-orbitaire TDM: • Collection intra-orbitaire hypo dense homogène ou hétérogène qui se rehausse en anneau après injection de produit de contraste Evolution • Thrombose caverneuse • Abcès cérébral

Thrombophlébites : stade 5 Cellulite orbitaire Thrombophlébites : stade 5 Clinique: • Troubles de la conscience dans un contexte fébrile • Aspect violacé des paupières Début: veines éthmoïdales puis extension aux sinus caverneux et longitudinal supérieur Imagerie: • Hyperdensité diffuse du tissu adipeux intra- orbitaire correspondant à une dilatation des veines orbitaires • Aspect élargi iso ou hypo dense du sinus caverneux • Absence de rehaussement après injection de contraste

B- Mucocèles Discussion Lésions soufflantes développées dans une cavité sinusienne liées à l'accumulation progressive de mucus dans une cellule obstruée TDM : • soufflure des parois de la cavité qui sont refoulées et déformées parla contrainte mécanique exercée par l'accumulation des sécrétions. • résorption des parois. • le contenu inflammatoire habituellement hypodense . • Parfois prise de contraste des parois des sinus. L'IRM : contenu hyperintense en T1et en T2 dans les cas les plus typiques mais tous les types de signaux peuvent se rencontrer.

Discussion Extension tumorale

A-Carcinomes nasosinusiens Extension tumorale A-Carcinomes nasosinusiens 85% des tumeurs malignes nasosinusiennes Deux variétés: • Carcinome épidermoïde du sinus maxillaire • Adénocarcinome de l’ethmoïde Extension orbitaire +++ Voies d’extension: • Trans-osseuse +++ • Fissure orbitaire inferieure • Canal infraorbitaire

• Etude précise de l’extension aux structures osseuses Extension tumorale Imagerie: TDM: • Etude précise de l’extension aux structures osseuses • Filtre intermédiaire: relation avec les tissus mous • Ostéolyse ++ IRM: • Différencier entre rétention et épaississement inflammatoire de la muqueuse • distinction entre la lésion maligne et les réactions inflammatoires environnantes • extension endo-orbitaire et intracrânienne.

B-Autres tumeurs plus rares Extension tumorale B-Autres tumeurs plus rares Esthésioneuroblastome: • Localisation: partie haute et moyenne de la cavité nasale à partir du neuroépithélium olfactif nasal supérieur. • TDM : masse tissulaire se rehaussant modérément ou nettement et souvent hétérogène avec zones de nécrose après injection de PDC lyse progressive des parois osseuses adjacentes : ethmoïde puis région naso-orbitaire. Les calcifications et les résidus osseux sont fréquents • IRM: signal intermédiaire sur les séquences pondérées en T1, signal intermédiaire ou un hypersignal T2 Réhaussement intense après Gado.

Mélanome naso-sinusien Extension tumorale Lymphome • TDM: Masse tumorale expansive, bien limitée , se rehaussant après injection d’iode, classiquement ostéolytique surtout pour les lymphomes agressifs • IRM: Etablir le diagnostic : formation expansive, cellulaire, en hyposignal T2, se rehaussant après gadolinium Préciser les extensions tumorales avec un avantage prépondérant pour l’analyse du sinus caverneux et des voies optiques. Mélanome naso-sinusien • TDM: masse tumorale se rehaussant souvent de façon modérée et hétérogène par le contraste, qui lyse les structures osseuses avoisinantes • IRM: la lésion est en iso ou hyper T1 selon son contenu en mélanine et iso intense en T2, rehaussée modérément par le contraste

• Caractérisé par une extension rapide et une ostéolyse étendue Extension tumorale Rhabdomyosarcome: • Caractérisé par une extension rapide et une ostéolyse étendue • L’imagerie du massif facial permettra d’évoquer la malignité en objectivant des lésions d’ostéolyse et/ou de calcification à la TDM et des aspects de rehaussement inhomogène après injection de gadolinium à l’IRM . La confirmation du diagnostic se base sur l’étude histologique couplée à l’immunohistochimie. Carcinome adénoïde kystique Fibrome naso-pharyngien: tumeur bénigne agressive

Conclusion Les complications et extensions pathologiques vers l’orbite à partir des cavités naso-sinusiennes sont globalement rares mais graves et nécessitent donc un diagnostic précoce où l’imagerie tient une place essentielle.