Endémie parasitaire majeure due au parasitisme des hématies PALUDISME Endémie parasitaire majeure due au parasitisme des hématies par 4 espèces du genre Plasmodium, transmises par des insectes diptères du genre Anopheles (moustiques) l’homme constitue le réservoir de parasites Prévalence mondiale estimée à 2 Milliards. MALADIE fébrile, hémolysante, risque majeur accès pernicieux, mortelle en l ’absence de traitement. Toute fièvre au retour d ’une zone d ’endémie doit être suspecte de paludisme. Résistance aux antipaludéens

Embranchement des Apicomplexa classe des sporozoaires Agents pathogènes Protozoaires Embranchement des Apicomplexa classe des sporozoaires ordre des eucoccidies familles des plasmodidés genre Plasmodium espèces parasites chez l’homme Plasmodium Falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

SUJETS LES PLUS A RISQUE Les jeunes enfants en période d’acquisition d’immunité contre les symptômes de la maladie Les femmes enceintes (et le foetus), surtout primipares, en faiblesse temporaire d’immunité et particularités liées au paludisme placentaires Toute personne en séjour temporaire dans un pays endémique

Historique Paludisme originaire d’Afrique, migrations, transports sur tous les continents, Fièvres tierce et quarte connues d’Hippocrate relation établie entre fièvres intermittentes et marais. Les papes fuient les marais de Rome pour se réfugier à Avignon au XI eme siècle. foyers endémiques en fonction des conditions climatiques et entomologiques (XV eme siècle: Pays Bas, Angleterre). Le paludisme a souvent changé le cours de l’histoire. (Décès d’Alexandre le Grand, de Philippe Auguste)

Bref historique Premier antipaludique : Ecorce de quinquina (Amérique du Sud) et Quingaoshu (Asie) 2000 ans et + Pelletier et Caventou isolent la quinine du Quinquina (1820) Laveran découvre l’agent du paludisme (fin XIX) Ross le rôle vecteur de l ’anophèle femelle (fin XIX) P. vivax et P. malariae en 1917 golfe du Morbihan, assèchement des marais pontins, du lac de Haarlem (mi XXeme) éradication du paludisme en Corse, Camargue, sud USA en 1960

LE CYCLE DU PALUDISME

Sporozoïtes Sporozoïtes pénétrant dans un hépatocytes

Schizontes hépatiques

Érythrocytes infectés Jeune schizonte Trophozoïtes Schizonte âgé Éclatement schizonte Gamétocyte

Éclatement oocyste

Transmission permanente = paludisme stable Transmission saisonnière = paludisme instable

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Stades responsables de la Symptomatologie du paludisme

Questions posées au biologiste Mise en évidence de l’agent infectieux: L ’examen met-il en évidence un plasmodium ? S ’agit-il de Plasmodium falciparum ? Quelle est la densité parasitaire ? Efficacité thérapeutique: Quelle est la rapidité de la clairance parasitaire ? A quel moment le parasite passe en dessous du seuil diagnostic ? Y a-t-il recrudescence ?

Outils du diagnostic Le diagnostic microscopique Mise en évidence des antigènes parasitaires Biologie moléculaire Sérologie

Taux de Prévalence des infection à Plasmodium sp. estimée sur gouttes épaisses, chez 206 habitants permanents de Dielmo Juin à Septembre 1990, 7.036 gouttes épaisses. (C. Rogier) % positifs 100% 80% 60% 40% 20% 0% < 1 1 2-4 5-9 10-14 15-19 20-39 40-59  60 AGE (ans)

Taux de Prévalence des infection à Plasmodium sp. estimée par PCR (C. Rogier) % positifs 100% 80% 60% 40% 20% 0% < 1 1 2-4 5-9 10-14 15-19 20-39 40-59  60 AGE (ans)

Paludisme: 700,000-2.7 millions de morts / an >75% Enfants Africains 400-900 millions Cas fébriles/an Enfants Africains <5 ans < 20% accèdent aux services de santé [Breman, Am J Trop Med Hyg 64(1,2):1-11, 2001]

Estimation of attack rates (Brooker et al 2000)

Estimates of burden of mortality in Africa (Brooker 2000)

Dans les pays endémiques, le diagnostic du paludisme est uniquement clinique Les chiffres sur la morbidité associée au paludisme sont plus représentatifs du nombre de fièvres tropicales

Infection bactérienne paludisme Mortalité par infection bactérienne (définie par culture in vitro) et paludisme sur 2 ans dans un centre de santé rural au Kenya 1184 308 258 53 Mortalité Infection bactérienne paludisme Berkley et al 2005

Mortalité chez les moins de 5 ans Taux de mortalité de 55 pour 1000 chez les moins de 5 ans 82% de la mortalité à domicile 45% des enfants décédés ne sont jamais passés par un centre de soin 20- 40% des décès sont dus à l’administration tardive des traitements

PLASMODIUM ETRE HUMAIN MOUSTIQUE ENVIRONNEMENT

Maladie Endémique Désigne une maladie qui sévie en permanence dans une région ou une communauté données. Qui a une distribution géographique limitée. Se dit d'un taxon dont la présence est limitée sur une région géographique particulière. Holoendémique Désigne une transmission constante et élevée, entraînant une immunisation importante dans tous les groupes d'âge, et particulièrement chez les adultes. Hyperendémique Désigne une transmission intense et saisonnière. L'immunité est insuffisante pour empêcher l'effet de la maladie sur tous les groupes d'âge. Mésoendémique Désigne une maladie présente chez les petites communautés rurales avec une intensité variable selon les circonstances locales. Hypoendémique Désigne une transmission faible avec des effets peu important sur la population.

Patchwork des situations épidémiologique du paludisme

prévalence du paludisme

Les larves d’Anopheles n’aiment pas la Pollution des villes

Formes de paludisme Paludisme simple Sujet primo-infectés sans signes de complications Sujet semi – immun sans signes de complications Agent responsable P. falciparum P. Vivax P. Ovale P. malariae Traitement Hospitalisation facultative Chloroquine encore active sur les 3 espèces mineures Traitement P. falciparum fonction du degré de résistance aux antipaludiques dans le pays considéré

Formes de paludisme Paludisme compliqué Sujet primo-infectés avec signes de complications Sujet semi – immun avec signes de complications Agent responsable P. Falciparum P. Vivax (rare) Traitement Hospitalisation obligatoire Quinine IV Dérivé de l’artémisinine injectable

Enfant > 6 mois ou voyageur = primo-infection, Pas d’immunité Paludisme grave = fièvre,troubles de la conscience, comas, anémie sévère Enfant, adolescent, individu en déplacement ou en zone de paludisme instable Acquisition d’immunité temporaire Accès simples de paludisme = fièvres, céphalées, anémie Enfant, adolescent, adulte en zone de paludisme stable Maintient de l’immunité par piqûres répétées Paludisme asymptomatique = anémie légère, asthénie

Age specific incidence of mild malaria (Snow and Marsh 1998) [point-prevalence rates in children in brackets] Immunité rapide Immunité lente

Incidence annuelle des accès palustres (C. Rogier) Incidence des accès palustres <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15- 20- 25- 30- 40- 50-  60 Age (ans)  200 Piqûres inf. / Pers. / An 1  1 Piqûre inf. / Pers. / An 3 2 1  20 Piqûres inf. / Pers. / An 5 ans 7

Incidence annuelle des accès palustres (C. Rogier) Incidence des accès palustres <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15- 20- 25- 30- 40- 50-  60 Age (ans)  200 Piqûres inf. / Pers. / An 1  1 Piqûre inf. / Pers. / An 3 2 1  20 Piqûres inf. / Pers. / An 15 ans 5 ans 7

Incidence annuelle des accès palustres (C. Rogier) Incidence des accès palustres <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15- 20- 25- 30- 40- 50-  60 Age (ans)  200 Piqûres inf. / Pers. / An 1  1 Piqûre inf. / Pers. / An 3 2 1  20 Piqûres inf. / Pers. / An 15 ans 5 ans 7

Facteur de risque le plus important prise en charge du malade = diagnostic & prise en charge du malade

Consequences du paludisme pendant la grossesse Zones de transmission stable:- faible poids de naissance, anémie palustre et néonatale sévère. Plus marquée chez les primipares (Brabin 1983, Steketee 1988, Steketee 1996) Zones de transmission instable:- paludisme sévère et anémie chez la femme enceinte. Faible poids de naissance, avortements / prématurés possibles. Plus marqué chez les Primipares (McGregor 1984, Nosten 1991, McGregor 1984, Menon 1972)

La majorité des problèmes posés par le paludisme seraient résolus depuis longtemps si le parasite était resté sensible à la chloroquine

Consequences de la chimiorésistance Le temps moyen de recrudescence devient plus court Espace temps entre deux crises de paludisme Réponse parasitologique et clinique au traitement plus longue Niveau et temps de clairance parasitaire et symptomes Augmentation du taux de gamétocytes et transmission de parasites résistants Comptage des gamétocytes pendant une période de surveillance Plus de traitements par an Plus d’épisodes cliniques dans le temps et prévalence augmentée parmi la population Augmentation de la gravité des complications (anémies, paludisme cérébral) Traitements efficaces plus chers = coût direct et indirect au patient, à la communauté et aux organismes de santé

Haemoglobin changes post falciparum malaria Price R et al. Am J Trop Med Hyg 2001. In press

Gametocyte carrier rates 20 40 60 80 100 120 140 160 Person Week Gametocytes Success Failures chloro Quinine MFQ Halofantrine ART Price R et al. Am J Trop Med Hyg 1999;60: 1019-23.

Increased mortality/hospital admission due to malaria temporally related to increasing chloroquine resistance (Trape et al, Trends in Parasitol, 2002)

Approche écosystème : faciès épidémiologiques 3 paramètres majeurs Modalités de transmission nature des biotopes qualité vectrice des anophèles: espèces,habitats, anthropophilie, résistance aux insecticides… Espèces plasmodiales - espèces dominantes, sensibilité aux antipaludiques Réactions de l’hôte prémunition paludisme - infestation paludisme - maladie

Facteurs de modulations secondaires Facteurs abiotiques naturels hydrographie, climats sol, relief Facteurs biotiques anthropiques Urbanisation: gîtes, pollution modifications hydrographiques:barrages.. modifications du couvert végétal, routes migrations de populations lutte antipaludique

Les PALUDISMES 3 faciès majeurs

Paludisme stable EQUATORIAL Forêts et savanes post-forestières Transmission pérenne forte Morbidité: 30 à 50% de fièvres Mortalité significative mais relative Prémunition forte dès 5 ans

Paludisme stable TROPICAL Savanes humides Transmission régulière, saisonnière longue + de 6 mois, voire pérenne à recrudescence saisonnière Morbidité: 30 à 50% de fièvres avec augmentation durant les pluies Mortalité significative mais relative Prémunition forte, + tardive: 10 ans

Paludisme intermédiaire SAHELIEN Savanes sèches, steppes Transmission courte < 6 mois/an Morbidité > 70% des cas de fièvre en saison de transmission Mortalité très forte prémunition longue à s’établir

Paludisme instable DÉSERTIQUE, MONTAGNARD, AUSTRAL Steppes sahélo-sahariennes, plateaux du sud de l’Afrique Transmission courte et aléatoire, variable d ’une année à l’autre Morbidité: épidémies parfois violentes Peu ou pas d’immunité

PALUDISME URBAIN ET PERI-URBAIN Cas particuliers PALUDISME URBAIN ET PERI-URBAIN Transmission et immunité très variables sur de courtes distances morbidité et gravité variables