Traitements conservateurs du cancer du sein Dr Edwige Bourstyn Hôpital Saint - Louis Paris

PLAN Traitements conservateurs dans les stades précoces : T0, T1,T2(< 3 Cm) Traitements conservateurs après chimiothérapie néo adjuvante Traitements conservateurs des carcinomes canalaires in situ

La conservation mammaire en 2006 (1) Apport des grands essais cliniques (suivi à 20ans) Fisher (NSABP-USA) Véronési (Milan) Pas de différence de survie pour les tumeurs de moins de 3 cm Association à la radiothérapie indispensable

La conservation mammaire en 2006 (2) Facteurs ayant permis d ’augmenter le %de conservation mammaire : diminution de la taille des tumeurs au moment du diagnostic (dépistage) La chimiothérapie néo-adjuvante (pré-opératoire) permet, dans certains cas de réduire la taille de la tumeur, la rendant accessible au traitement conservateur (< 3cm)

La conservation mammaire en 2006 (3) Progrès techniques de la chirurgie d ’exérèse : « oncoplastie » permettent exérèses larges,cancérologiquement satisfaisantes et de bons résultats cosmétiques

Les traitements conservateurs des cancers infiltrants à un stade précoce Chirurgie de première intention Concerne T0, T1, T2<3cm

L’exérèse tumorale Objectifs Exérèse suffisamment large, cacinologiquement satisfaisante (berges) Résultat cosmétique de qualité Le plus possible : chirurgie en 1 temps

Bilan préopératoire Examen clinique TNM Taille de la lésion/volume des seins Siège Mobilité /muscle et peau

Bilan préopératoire : Imagerie mammographie et échographie sont le plus souvent suffisantes IRM : estimation de la taille tumorale la plus proche de la taille histo seins très denses En cas de doute sur multifocalité Extension et taille de cancers lobulaires

Bilan pré opératoire : pathologie Actuellement : histologie plus que cytologie affimant le diagnostic de cancer Microbiopsies sous échographie Macrobiopsies par mammotome Evite l’extemporanné Optimise les possibilités de chirurgie en 1 temps Idispensable pour la BGS

Incisions Arciformes, parallèles à l’aréole périaréolaires Horizontales dans les plis anatomiques Radiées(QSE) prolongées dans le creux axillaire

Exérèse des petites tumeurs <1cm Exérèse carcinologique Simple capitonnage

Exérèse des tumeurs >1cm Onconplastie #plastie Plastie = comblement par lambeau musculo-cutanné Oncoplastie = comblement de la perte de substance par des lambeaux glandulaires

Exérèse des tumeurs >1cm Dissection jusqu’à l’aponévose du grand pectoral qui permet Le palper bi manuel Une résection géométrique ou segmentaire Résection peau en excès

Pamectomies Exérèses de la plaque aréolo-mammelonnaire Indications Large Jusqu’à l’aponévrose du pectoral Indications Maladie de Pajet du mamelon Petites tumeurs centrales

Traitements conservateurs après Chimiothérapie néo adjuvante

Historique La problématique de la conservation mammaire n ’était pas l ’objectif principal des essais : randomisation de la séquence thérapeutique, pas de la chirurgie conséquences : Hétérogénéité des résultats car hétérogénéité des inclusions, des critères de conservation mammaire, des modalités chirurgicales et des traitements post opératoires

Intérêt des études rétrospectives Expérience et motivation des équipes Formation et apprentissage des chirurgiens Homogénéité des pratiques au sein d ’une même équipe MAIS : hétérogénéité des traitements médicaux pré et post opératoires résultats non inclus dans les méta analyses

% de RL après CM +RT

Facteurs prédictifs de RL

Valeur pronostique des RL Étudiée dans 1 seule série : Rouzier et al JCO 2001 Facteur prédictif indépendant Risque de métastase 2 ans : 31,4 % +/- 7 5 ans : 59,7 % +/- 8,1

Pré-requis de la conservation mammaire après CNA (1) 1. Être techniquement possible 2. Obtenir en terme de contrôle local et de survie des résultats comparables à ceux des mastectomies des traitements conservateurs de première intention Tout en tenant compte du stade initial

Évaluation avant décision de conservation mammaire Évaluation de la réponse à la CNA (maladie résiduelle) Sélection des patientes à faible risque de RL CLINIQUE taille : RPc ouRCc IMAGERIE : taille, unifocalité mammographie, échographie IRM +++

CM après CNA : modalités de la tumorectomie Repérage pré-opératoire si RCc Tumorectomie large Intérêt de la radiographie de la pièce opératoire * * Chen et al JCO 2004

CM après CNA : évaluation post-opératoire En fonction des résultats histologiques Berges insuffisantes ou envahies : réexcision ou mastectomie * Traitement médical post opératoire Radiothérapie *Cheng et al JCO 2004

Chirurgie à visée diagnostique Réduites aux contre-indications ou impossibilités techniques de la sénologie interventionnelle Exemple : chirurgie après repérage radiologique

Chirurgie à visée diagnostique Tumorectomies moins larges que pour cancer sauf si microcalcifications très étendues Incisions péri aréolaires si possible Qualité du résultat cosmétique

Place actuelle des mastectomies Technique : mastectomie radicale modifiée Ne concernent plus qu ’environ 30% des cancers du sein Pratiquées en cas de contre-indication à un traitement conservateur : multifocalité, taille de la tumeur(éventuellement après CNA), surveillance impossible, choix de la patiente