multirésistantes aux antibiotiques (BMR) Bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) Définition, situation du problème, épidémiologie Ce diaporama est destiné à faire comprendre au plus grand nombre ce que sont les BMR. Il se veut didactique, accessible, il est possible qu’il soulève de nombreuses questions, il sera alors nécessaire de le compléter à l’aide des références disponible sur le CD.

Agents infectieux Virus Parasites Champignons Cette diapositive présente les différents agents xxxxxxx à l’origine des maladies infectieuses afin de bien faire comprendre que lorsque l’on parle d’infection, il ne s’agit pas toujours d’infection bactérienne mais qu’elle peut être virale, parasitaire ou fongique (due aux champignons et levures). Ici, nous nous limitons aux infections bactériennes qui sont les seules nécessitant un traitement antibiotique. Bactéries (ex : staphylocoque) Kit BMR pour les EHPAD

Anti-infectieux Antiviraux éliminent les virus Antiparasitaires éliminent les parasites Antifongiques éliminent les champignons Vous devez insister ici sur 3 points : les agents infectieux (ou microbes) non bactériens ne sont pas sensibles aux antibiotiques. les antibiotiques ne sont actifs que sur les bactéries les bactéries ne sont pas sensibles aux antiviraux, antifongiques ou antiparasitaires. Les antibiotiques éliminent les bactéries (ex: méticilline, pénicilline …) Kit BMR pour les EHPAD

Mode d’action des antibiotiques Les antibiotiques Ils éliminent les bactéries en atteignant une cible très précise et vitale, leur "talon d’Achille" : paroi, matériel génétique (ADN), mécanisme interne (enzyme, ribosome …) Ex : méticilline, pénicilline …empêchent certaines bactéries de construire leur paroi Mode d’action des antibiotiques Ils agissent de manière spécifique sur les bactéries en interférant avec un des organes de la bactérie :  la paroi, l’ADN (ou matériel génétique), ou encore avec la mécanique interne de la bactérie qui lui permet de se reproduire, de survivre, de produire de l’énergie, de renouveler ou de fabriquer ses différents constituants. Lorsque l’antibiotique bloque un seul de ces systèmes alors la bactérie meurt ou ne peut plus se multiplier. De plus : toutes les bactéries ne sont pas toutes “construites” de la même manière et ne “fonctionnent” pas toutes avec les mêmes mécanismes, ainsi tous les antibiotiques ne sont pas actifs sur toutes les bactéries. Pour qu’une bactérie soit sensible il faut qu’elle présente la cible “tendon d’Achille”. Les bactéries qui ne possèdent pas la cible d’un antibiotique donné ont une résistance naturelle à cet antibiotique (en raison de leur composition). Kit BMR pour les EHPAD

Résistance à un antibiotique Résistance naturelle La bactérie ne possède pas la cible de l’antibiotique (absence de « talon d’Achille") Ex : Le staphylocoque est naturellement résistant au métronidazole Résistance acquise La bactérie peut devenir insensible à un antibiotique de plusieurs manières : en modifiant la cible de l’antibiotique, en détruisant l’antibiotique, en rejetant l’antibiotique … Plus une bactérie rencontre d’antibiotiques, plus elle développera des méthodes de résistance. Ex : Le staphylocoque a modifié sa paroi, il est devenu résistant à la méticilline (SARM) Vous reprendrez ici le problème de la résistance naturelle ou acquise : La résistance naturelle est commune à toutes les bactéries de la même espèce, c’est la raison pour laquelle le choix de l’antibiotique est dicté par le type de la bactérie responsable de l’infection. La résistance acquise n’est présente que chez certaines bactéries de la même espèce. Une bactérie a acquis une résistance lorsqu’elle a "appris"  à se protéger de certains antibiotiques ou à se défendre contre des antibiotiques. Il existe différents modes de résistance qui ne sont pas exclusifs : la cible (tendon d’Achille) de l’antibiotique est inaccessible, la bactérie est imperméable (l’antibiotique n’arrive pas à entrer dans la bactérie, ou encore la bactérie expulse l’antibiotique par un système de pompe (efflux). la bactérie est capable de détruire l’antibiotique (“est bien pris qui croyait prendre”) ex : béta-lactamase, céphalosporinase. les antibiotiques ont des sites d’action très précis, ainsi il suffit que la bactérie applique une modification même minime de la cible et l’antibiotique devient totalement inactif. Kit BMR pour les EHPAD

Qu’est-ce qu’une BMR ? Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques lorsque, du fait de l'accumulation des résistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu'à un petit nombre d'antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique. (Guide CTIN 1999) Voici la définition officielle des BMR; il est intéressant avec cette diapositive de reprendre et de réexpliquer tous les termes résistance naturelle résistance acquise Kit BMR pour les EHPAD

Qu’est-ce qu’une BMR ? Les bactéries multirésistantes ne sont ni plus ni moins contagieuses ou pathogènes que les bactéries non résistantes. Ces bactéries ne sont tuées que par un petit nombre d’antibiotiques. L’accumulation des résistances peut conduire à une impossibilité de traitement. Il est donc nécessaire de limiter leur propagation. Il faut insister sur les points suivants : impasse thérapeutique (impossibilité de traitement) les méthodes physiques (chaleur, produits alcalins comme les lessives) permettant de détruire les bactéries les antiseptiques comme les désinfectants ont un mode d’action distinct de celui des antibiotiques et donc il n’y pas de résistance croisée (commune) les BMR ne sont pas xxxxx le problème exclusif des établissements de santé Kit BMR pour les EHPAD

Qu’est-ce qu’une BMR ? Les bactéries multirésistantes sont tuées par les antiseptiques, les désinfectants et la chaleur (machine à laver à une température supérieure à 40°C, lave vaisselle, nettoyage par la vapeur, repassage …) Ces bactéries sont présentes dans les établissements de santé et médico-sociaux mais aussi à l’extérieur. Ex : staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM), certains colibacilles, pneumocoque… Il faut insister sur les points suivants : impasse thérapeutique (impossibilité de traitement) les méthodes physiques (chaleur, produits alcalins comme les lessives) permettant de détruire les bactéries les antiseptiques comme les désinfectants ont un mode d’action distinct de celui des antibiotiques et donc il n’y pas de résistance croisée (commune) les BMR ne sont pas xxxxx le problème exclusif des établissements de santé Kit BMR pour les EHPAD

D’où viennent les BMR ? Depuis l’avènement des antibiotiques, les bactéries ont acquis des mécanismes de résistance. Tous les antibiotiques peuvent sélectionner des BMR et favoriser leur persistance. Ainsi, l’émergence des BMR est étroitement liée à la consommation des antibiotiques dans les établissements de santé comme en médecine libérale. Le non respect des précautions d’hygiène lors des soins facilite la transmission des BMR d’une personne à l’autre ou par contacts avec son environnement contaminé. Les bactéries, résistantes ou non, se transmettent très facilement par manuportage. Vous devez insister sur les deux phénomènes distincts que sont : l’émergence (fabrication et sélection des BMR) phénomène où les antibiotiques donc les prescripteurs ont un rôle majeur. Ex : ++ SARM, BLSE la dissémination (transmission croisée de personne à personne surtout mais aussi de personne à environnement et de l’environnement aux personnes …) où l’ensemble des partenaires de soins a un rôle majeur. Ex : pyocyanique, acineto … Kit BMR pour les EHPAD

Pourquoi lutter contre les BMR ? Une infection par une BMR entraîne une hospitalisation plus longue (retard d'efficacité du traitement) Les antibiotiques qui permettent de traiter les BMR sont - d’utilisation plus complexe (voie intraveineuse) - parfois mal tolérés (toxicité) - plus onéreux L’hospitalisation des porteurs de BMR est plus compliquée avec des mesures complémentaires pour le patient/résidant et le personnel Justification de la lutte contre les BMR Lorsque que l’on débute le traitement d’une infection, le choix de l’antibiotique se fait de manière probabiliste. En fonction du site de l’infection, on connaît les germes susceptibles d’être à l’origine de l’infection, mais rien ne permet de prédire la sensibilité du germe. Ce n’est qu’avec l’évolution clinique (résolution ou non de l’infection) et le résultat des examens microbiologiques que l’on peut dire que le choix de l’antibiotique était bon ou non. Dans le cas d’une infection à BMR il y aura un retard d’au moins 48-72 heures avant de pouvoir adapter le traitement, ce délai peut être extrêmement péjoratif (surtout pour des personnes fragiles : nouveau-né, personne âgée, malade de réanimation). La durée d’hospitalisation sera prolongée d’au moins 48 heures, toutes les études montrent que l’hospitalisation en cas d’infection à BMR est bien plus longue qu’en cas d’infection à un même germe sensible. Les antibiotiques utilisés pour les traitements des infections à BMR sont souvent de manipulation plus difficile : administration intraveineuse ou intramusculaire, toxicité rénale, nécessité d’une association et parfois plus onéreux. Il faut également prendre en compte les difficultés de prise en charge de ces patients, (isolement en chambre individuelle), qui ont un impact sur la charge de travail des soignants mais également sur les conditions d’hospitalisation des patients. Il n’est pas très agréable d’être confiné dans sa chambre ou de ne rencontrer des gens qu’à travers des gants, des masques et des surblouses … Kit BMR pour les EHPAD

Idées fausses !! Être porteur d’une BMR ne signifie pas forcément être atteint d’une infection associée aux soins. Les infections liées aux soins ne sont pas toutes des infections à BMR. Parmi les patients porteurs, certains seront infectés, d’autres seront seulement colonisés. Les intervenants comme les résidants peuvent être porteurs pour une durée de quelques mois ou plus. Les BMR n’ont pas un pouvoir pathogène plus important que les bactéries sensibles. L’acquisition de BMR n’est pas dévolue aux seuls établissements de santé. En effet il est possible de devenir porteur de BMR à la suite d’un traitement antibiotique prescrit en dehors des hôpitaux, ou au contact d’une personne porteuse de BMR, en dehors d’un établissement de santé. La définition des infections nosocomiales ne prend pas en compte l’agent infectieux et encore moins sa sensibilité aux antibiotiques. Une infection nosocomiale à germe sensible est tout aussi préoccupante qu’une infection nosocomiale à BMR. Etre porteur de BMR ne signifie pas être infecté ou malade. De nombreux germes font partie de notre flore (germes commensaux), il arrive que ces germes soient multirésistants. Par exemple 30 à 60% des personnes sont porteuses (sans être malades) de staphylocoque doré, il arrive qu’il s’agisse d’un staphylocoque doré résistant à la méticilline, cette résistance ne détermine pas à elle seule une maladie. La durée de portage des BMR est mal connue, elle est vraisemblablement liée aux conditions que va rencontrer le germe. Si les conditions sont favorables (traitement antibiotique prolongé, existence d’une sonde urinaire …) le portage peut être très prolongé, dans le cas contraire ce portage sera transitoire, les germes sensibles deviendront prédominants au dépend des BMR. Les BMR n’ont pas un pouvoir infectieux plus important que les bactéries sensibles aux antibiotiques. Tout se passe comme si, lorsqu’elles acquièrent une résistance elles perdent une partie de leur capacité à donner une infection. Kit BMR pour les EHPAD

Où sont les BMR ? Elles sont souvent retrouvées chez des personnes qui ont reçu des antibiotiques ont été hospitalisées ont des plaies multiples, un cathéter, une sonde urinaire … vivent dans une collectivité +/- médicalisée : EHPAD … Crèche … Si les diapositives précédentes ont bien été comprises … celle-ci le sera aussi !! Kit BMR pour les EHPAD

Où sont les BMR ? Infection : le germe identifié, sur un prélèvement réalisé dans un but diagnostique, EST responsable d’une infection clinique. Colonisation : le germe identifié, sur un prélèvement réalisé dans un but diagnostique, N’EST PAS responsable d’une infection clinique. Vous devez insister ici sur 3 points : les agents infectieux (ou microbes) non bactériens ne sont pas sensibles aux antibiotiques. les antibiotiques ne sont actifs que sur les bactéries les bactéries ne sont pas sensibles aux antiviraux, antifongiques ou antiparasitaires. Dépistage : le prélèvement a été réalisé pour rechercher spécifiquement une BMR et non dans un but diagnostique. Kit BMR pour les EHPAD

BMR la plus connue : SARM Epidémiologie BMR la plus connue : SARM Staphylococcus aureus résistant à la méticilline Staphylocoque doré devenu résistant à toute une famille d’antibiotiques en modifiant sa paroi 1 résidant sur 10 est porteur de SARM 1,5 à 4 % des résidants ont une infection à SARM Lee AJIC 1997(25) 312-21 Deliere-Baron MMI 1996 (26) 644-50 Le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) résistant à la méticilline (SARM) est la BMR la plus connue actuellement. Peu d’études permettent de connaître l’épidémiologie des BMR dans les EHPAD. Les deux études (un peu anciennes) citées ici montrent que le portage de BMR est largement répandu, il est vraisemblable de penser que toutes les EHPAD ont quelques patients porteurs de BMR, de plus ce portage se complique régulièrement d’infection. Ce qui est d’ailleurs très bien décrit pour les établissements de santé. Kit BMR pour les EHPAD