Conséquences de la dénutrition, principes de l’assistance nutritionnelle Journées DES Mars 2012 En majuscule ce sur quoi a insisté Mr Lerebours a la repet de ce jour (pas de possibilité de mettre en rouge pour ceux qui y était!!!)

Définition Prévalence hospitalière : 40-50% 20% à l’admission Nombre de malades voient leur état nutritionnel se dégrader au cours de leur hospitalisation État pathologique provoqué par l'inadéquation persistante entre les besoins métaboliques de l'organisme et la bio-disponibilité en énergie et/ou protéines (masse maigre) et/ou micronutriments Traité de Nutrition Artificielle de l ’Adulte, SFNEP

Plan Physiopathologie de la dénutrition Conséquences de la dénutrition Carence d’apport Hyper métabolisme Conséquences de la dénutrition Principes de l’assistance nutritionnelle

Deux types de dénutrition Malnutrition exogène = Carence d’apport Malnutrition endogène = Hyper métabolisme (traumatisme, brûlure, sepsis, acte chirurgical) Protéino-énergétique = marasme A prédominance protéique = Kwashiorkor Installation plus rapide

Réserves énergétiques de l’organisme Tissus Glucose et glycogène (g) Protéines (g) Triglycérides (g) Sang 15 100 5 Foie 50 Cerveau 2 40 Tissu adipeux 20 300 12000 Muscle 4000 600 Principale forme de stockage chez l’homme : TG plus importante que les protéines et les glucides dans le tissu adipeux LES RESERVES SONT MOBILISEES DIFFEREMENT EN FONCTION DU TYPE DE DENUTRITION

Jeûne court SNC (60%) Muscle (AA) Glycogénolyse (75%) AA Néoglucogenèse (25%) Oxydation incomplète AA GR, Rein (30%) Glucose Lactate, pyruvate Glycérol L ADAPTATION METABOLIQUE DEPEND DE LA DUREE DE LA CARENCE D APPORT Carence d’apports de courte durée : Succède à l’état post-absorptif et dure 1 à 3 jours Objectif : oxyder en priorité le glucose (substrat énergétique principal) : Par glycogénolyse pendant les 12 premières heures à partir du glycogène hépatique Puis par néoglucogenèse (> 12h) à partir : Lactates, pyruvate [oxydation du glucose] Acides aminés [muscle] Glycérol [T adipeux] Le glucose produit est utilisé par le cerveau (60%), le GR, le rein (30%), les muscles (10%) Tissus adipeux (TG) Muscle, Cœur (10%) CC AGL

Jeûne long : épargne protéique SNC Muscle (AA) Glycogénolyse Néoglucogenèse Oxydation incomplète AA Glucose GR, Rein Glycérol Carence d’apports de longue durée : Débute vers le 5ème – 7ème jour, peut durer plusieurs semaines Glycogène rapidement épuisé de l’oxydation protéique :  de la néoglucogenèse (EPARGNE PROTEIQUE) Oxydation prioritaire des acides gras du T adipeux : production de corps cétoniques (cétogenèse) Le glucose produit est utilisé par le cerveau, le GR, le rein Les CC sont utilisés par le cerveau, les muscles Les AGL sont utilisés par les muscles Certains organes restent dépendants du glucose pour leur métabolisme énergétique, soit parce que dépourvus partiellement ou totalement de mitochondries (hématies, médullaire rénale), soit parce que, dans certains tissus, la totalité de l'énergie ne peut être fournie uniquement par l'oxydation des lipides bien que ces tissus possèdent des mitochondries (cerveau, foie, tissus en phase de croissance ou de maturation) Tissus adipeux (TG) Muscle, Cœur CC AGL Beaufrère et Leverve, Physiologie humaine appliquée, 1998

Réparation tissulaire Mobilisation des réserves Hyper métabolisme Réponse immunitaire spécifique et non spécifique (cellules phagocytaires, lymphocytes) Réparation tissulaire (fibroblastes) Production de : Catécholamines ACTH Cortisol Glucagon GH Insuline (mais peu efficace) Réponse neurologique - Hyperthermie, Frissons Anorexie +++, apathie Cytokines : IL-1, TNF, IL-6 (monocytes) Augmentation des cytokines dans le sang circulant par les monocytes (IL1 IL6 TNF) Ces cytokines stimulent des cellules effectrices (pour assurer la réponse immunitaire, la réparation tissulaire) et entraînent la mobilisation des réserves nutritionnelles afin de fournir aux cellules activées les nutriments dont elles ont besoin (que nous allons voir sur les 2 prochaines diapo) Les cytokines ont aussi un effet anorexigène propre En absence d’augmentation des apport alimentaire, ces nutriments sont prélevés sur les réserves de l'organisme Mobilisation des réserves K Tsukaguchi , Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 1996

Hyper métabolisme  Dégradation protéique  substrats pour néoglucogenèse, les tissus agressés et la ∑ protéines inflammatoires (foie)  ∑ protéines de transport Foie Reins Alanine glutamine Muscles ( dégradation protéique)  Lipolyse Seuls 35% des AGL sont oxydés  Cétogenèse Protéines inflammatoires : CRP, orosomucoide, fibrinogène Protéines de transport : albumine, préalbumine Lipides : les réserves sont mobilisées mais leur utilisation est limitée Insulinorésistance : - Accentuation de la production endogène de glucose et donc de son utilisation - Il s’agit d’un mécanisme ADAPTATIF (le dire dixit Mr lerebours!) : permet le maintien d’une glycémie élevée tout en limitant l’utilisation du glucose à certains territoires spécifiques En effet : Une réponse physiologique à une telle hyperglycémie serait responsable d’une augmentation massive de la consommation de glucose par le muscle et le tissu adipeux = insulinodépendants Or le glucose va vers les tissus agressés = non insulinodépendants (pour assurer la réparation tissulaire en cas de cicatrisation, ou la défense de l’organisme en cas d’infection…)  Production endogène de glucose - Glycogénolyse - Néoglucogenèse L’infusion de glucose ne freine plus la production endogène  Captation périphérique du glucose (par les tissus agressés ++++) Témoigne d’une insulinorésistance (insuline élevée mais peu efficace)

Hyper métabolisme Oxydation accrue du glucose - glucose – lactate – CO2 - augmentation des cycles futiles Cycle de l’alanine Cycle de Cori Les tissus agressés utilisent le glucose pour produire de l’énergie par les voies glycolytiques : libération lactates +++ (anaérobie) La glycolyse produit 2ATP et donne 1 lactate qui ira dans le foie pour alimenter la néoglucogenèse Or celle ci consomme 6ATP Donc 2/3 de l’énergie est perdue : cycle futile Au total : rendement énergétique médiocre et augmentation de la DE (dépense énergétique)  Rendement énergétique médiocre,  DE

Dépense énergétique de repos Synthèse Carence d’apports Agression Néoglucogenèse   Turnover protéique Balance azotée  Cétogenèse  - Dépense énergétique de repos Rétention hydrosodée Normalement ca colle avec ce qui a été vu précédemment! Rétention hydrosodée car hypo albuminémie (diminution de la synthèse hépatique) La dénutrition par carence d’apports touche d’abord la masse grasse, puis les muscles, et enfin les protéines viscérales ; l’amaigrissement en est le 1er signe La dénutrition par hypercatabolisme touche d’abord les protéines viscérales, puis les muscles et la masse grasse ; le poids peut être normal

Conséquences de la dénutrition AEG Hypo albuminémie Ostéoporose, Fractures Sarcopénie, Chutes Déficit immunitaire : infections x 2-6 Troubles psychiques Iatrogénie État grabataire L’ensemble des tissus à renouvellement protéique rapide se trouvent affectés par l’insuffisance de matériau de synthèse (axe gastro-enterocolique/hépatobiliaire/pancréas, thymus/amygdales/gg lymphatiques, /plaque Peyer/rate, cœur, poumon, muscle, squelette, cerveau, peau) D’ou l’ensemble de ces conséquences La dénutrition est la première cause d’immunodépression dans le monde Plus on descend la spirale de la dénutrition moins la dénutrition est réversible ++ Escarres, troubles trophiques Décès x 2-4 Durée du séjour hospitalier x 2-4 Degré de réversibilité D’après Monique FERRY

Un cercle vicieux Pathologies chroniques Jeûne Anorexie Stress métabolique État inflammatoire Hyper catabolisme Dénutrition Pathologies aigues Un cercle vicieux peut s’installer : les mêmes pathologies pouvant se retrouver à la fois dans les causes et les conséquences de la dénutrition Complications infectieuses Mauvaise cicatrisation Pichard C, et al, in Tobin J.M., 1997

Dénutrition : valeur pronostique de la masse maigre Morbidité infectieuse 10 Atteinte fonctionnelle 20 Agression +jeûne léthalité Pronostic de la dénutrition est aux réserves protéiques Mais se rappeler que la protéolyse est un mécanisme ADAPTATIF (le dire dixit Mr lerebours!) +++ : c’est l’excès de cette protéolyse qui est délétère LA PERTE DE MASSE MAIGRE N A D IMPORTANCE QU EN VALEUR ABSOLUE 30 jeûne ½ jeûne Risque mortel si > 50% des réserves protéiques épuisées = 30% masse maigre = 2mois si jeûne complet Traité de Nutrition Artificielle de l ’Adulte, SFNEP

Evaluation de l’état nutritionnel < 70ans > 70ans Dénutrition Dénutrition sévère Perte de poids > 5% en 1mois > 10% en 6mois > 10% en 1mois > 15% en 6mois IMC < 18,5 < 16 < 21 < 18 Albumine < 30 < 20 < 35 MNA < 17 IL FAUT JUSTE DIRE QUE L EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL DEPEND DE PARAMETRES SIMPLES LE POIDS LA PERTE DE POIDS L IMC ALBUMINE MNA AGE CES CRITERES DOIVENT FIGURER DANS TOUT DOSSIER CLINIQUE = CRITERES IPAQSS Critères IPAQSS devant figurer dans tout dossier clinique dans les 48h suivant l’admission P, T (IMC), % Perte de poids D’après HAS 2007

Assistance nutritive Indications : prévention, traitement de la dénutrition La prescription d’une assistance nutritive : Adaptée aux besoins des malades Complète : Macronutriments, Micronutriments (Oligo- éléments, Vitamines, Éléctrolytes), Eau Débutée précocement Non justifiée ou mal réalisée elle fait courir, en plus de l’absence de bénéfice, un risque pour le patient Au cours de tout autre état d’agression, il existe une demande en nutriments que le patient ne peut assurer par sa seule consommation alimentaire

Indication d’un support nutritionnel Dénutrition modérée Ingestas > 2/3 des besoins Compléments Nutritionnels Oraux Ingestas < 2/3 des besoins Tube digestif fonctionnel Nutrition entérale SNG (<4sem) Gastro/jéjunostomie Tube digestif non fonctionnel Alimentation parentérale VVP (<2sem) VVC Pas de dénutrition + ingestas < 2/3 des besoins Dénutrition sévère L’alimentation par voie orale est recommandée en première intention La nutrition parentérale (NP) complémentaire (en collaboration avec la nutrition entérale insuffisante) pourrait optimiser la thérapie nutritionnelle (d’ou la flèche noir en gras) L INDICATION D UN SUPPORT NUTRITIONNEL DEPEND DU NIVEAU DE LA DENUTRITION ET DES APPORTS LE NIVEAUX DES APPORTS DOIT ETRE D AUTANT PLUS LENT QUE LE SUJET EST DENUTRI ET QUE SES APPORTS SONT FAIBLES CELA PERMET D INTRODUIRE LE SD DE RENUTRITION R Thibault, Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2010 EMC gastro-entérologie, Masson, 2009

Besoins nutritionnels Energie DET (besoins énergétiques) = DEB x facteur d’activité x facteur d’agression Calcul de la DEB (Equation de Harris et Benedict ++) DER ♂ = 66,5 + ( 13.75 x P ) + ( 5 x T ) - ( 6.77 x A ) DER ♀ = 655,1 + ( 9.56 x P ) + ( 1.85 x T ) - ( 4.67 x A ) P = poids en kg; T= taille en cm; A = âge en année Facteur d’activité Facteur d’agression Sujet alité : DEB x 1 Sujet ambulatoire : DEB x 1,2 Fièvre : DEB x 1,1 (x nb de degrés>37) Chirurgie réglée : DEB x 1,2 Polytraumatisé : DEB x 1,3 Infection modérée : DEB x 1,2, infection sévère : DEB x 1,6 Brûlure grave : DEB x 1,8 Post op : DEB x 1,1

Combien apporter? En pratique DE de Base (DEB) = 20 kcal/kg/j DE Totale (DET) = 30 kcal/kg/j chez le sujet alité = 35 kcal/kg/j chez le sujet ambulatoire Glucides 65-70%, Lipides 30-35%

Besoins nutritionnels Protéine (Azote) De base 0,15 à 0,20 g de N/kg/j Agressé 0,20 g à 0,30 g de N/kg/j Pas d’avantage à dépasser 0,35 g de N/kg/j Micronutriments Pas de valeur énergétique intrinsèque Essentiels pour le métabolisme des macronutriments Solutions multivitaminées (Cernevit) Solutions multiélémentaires (Decan) Phosphore (Phocytan) Thiamine (vit B1)

Immunonutrition Utilisation de nutriments à visée non nutritionnelle mais pharmacologique Nutriments qui ont des effets sur l'immunité (stimulation), la réponse inflammatoire, la fonction de barrière de la muqueuse Ce sont : Glutamine Arginine Acides gras oméga 3 Nucléotides (précurseurs d’ADN ARN) Taurine U Suchner , Proc Nutr Soc, 2000

Mesures associées Corriger les facteurs étiologiques identifiés ++++ Prévenir les complications : Rééducation motrice Participation aux activités de la vie quotidienne Soutien psychologique Prévenir les complications de décubitus, accidents médicamenteux, infections nosocomiales Ttt adjuvant : Médicaments oréxigènes : Mégace, Corticoides Médicaments  synthèse endogène d’AA essentiels : Cétornan Même si on nourri qqn sans traiter la cause il va continuer à se dénutrir Cétornan : en cas escarres, brulures

Sd de renutrition  glycémie  insuline ↑ synthèse ↑ besoins en : Clinique : De simples nausées, vomissements  à l’hypotension, l'insuffisance respiratoire/cardiaque, l’arythmie, le délire, le coma et la mort  glycémie  insuline ↑ synthèse Glycogène Graisses Protéines ↑ besoins en : Phosphate Magnésium Co-facteur (Thiamine) Absorption intracellulaire de : Glucose Phosphate, Magnésium, Potassium Na, Eau Le sd de renutrition décrit une série de changements cliniques, métaboliques et biochimiques qui surviennent à la suite de la réintroduction de l'alimentation après une période de jeûne  Hyperglycémie, hypophosphorémie ++, hypomagnésémie, hypokaliémie, déficit en thiamine, rétention de sodium et d’eau LUR Khan, Gastroenterol Res Pract, 2011

Conclusion Penser à la dénutrition car : Fréquente Méconnue Augmente la morbi-mortalité Dépister pour prévenir La dénutrition installée est souvent irréversible