FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008 Cancer de l’œsophage FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008

Rappels Anatomie Physiologie

Epidémiologie Variations géographiques Chine+++ Sénégal--- En France Ouest, Paris, Midi-Pyrénéés+++ Incidence 6000 nouveaux cas/an en France Sex-ratio Français 12♂/1♀ Chine 1♂/1♀ Classes défavorisées Age moyen 62 ans, ↗ age 2 types : Cancer épidermoïde Adénocarcinome

Facteurs de risque Carcinome épidermoïde : Adénocarcinome : Intoxication éthylo-tabagique+++ Alimentaires : boissons chaudes, carences vitamines AC Autres : achalasie, diverticule de Zenker, maladie cœliaque, Plummer Vinson, sclérodermie… Adénocarcinome : Endobrachyœsophage sur RGO Obésité Alimentaires : régime hypercalorique, ↘ légumes fruits

Anatomopathologie 90% cancer épidermoïde œsophage 1/3 sup 10% adénocarcinome 1/3 inf Autres rares : cylindromes, sarcomes, lymphomes, mélanomes…

Evolution Locale Envahissement organes de voisinage Larynx, pédicules vasculo-nerveux, trachée bronches, estomac… Envahissement ganglionnaire Métastases pulmonaires cérébrales..

Circonstances révélatrices Souvent tardif, maladie évoluée +++ Dysphagie +++ d’installation progressive d’abord aux solides puis totale Régurgitations Douleurs thoraciques Altération de l’état général

Fortuite dans le bilan d’un cancer ORL ou Pulmonaire Métastase prévalente Fortuite dans le bilan d’un cancer ORL ou Pulmonaire Autres : paralysie récurentielles, dysphonies, fausses routes, fistules oesotrachéales, pneumopathie…

Diagnostic histologique Fibroscopie oeso-gastro-duodénale+++ Précise l’aspect de la lésion lésion bourgeonnante lésion infiltrée Lésion ulcérée Précise le siège de la lésion Biopsies de la lésion Confirmation anatomopathologique

Bilan d’extension loco-régional Endoscopie ORL et trachéo-bronchique cancer associé, envahissement +++ Transit oeso-gastro-duodénal sténose longue irrégulière Echo-endoscopie oesophagienne intérêt pronostic TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien balisé

Bilan de l’état général préthérapeutique État nutritionnel amaigrissement+++ Age Fonction hépatique Fonctions cardiaque et respiratoires Indices de performance

Principes du traitement les situations: Cancer localisé extirpable chez un patient opérable → chirurgie Cancer localisé extirpable chez un patient inopérable → radio-chimiothérapie Cancer localisé inextirpable chez un patient opérable → radio-chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie Cancer dépassé → radio-chimiothérapie

Principes chirurgicaux Chirurgie lourde++ réanimation++ Mise en condition pré-opératoire ++ arrêt TABAC, Préparation respiratoire kinésithérapie aérosols, renutrition Intervention sous anesthésie générale Œsophagectomie et curage ganglionnaire : 2/3 inférieurs Totale Voies d’abord : Abdominale laparotomie médiane ou cœlioscopie Thoracique inconstante thoracotomie postérolatérale droite, thoraco-phrénotomie gauche, thoracoscopie Abord cervical inconstant cervicotomie gauche

Principales interventions Analyse complète de la pièce opératoire++ Chimiothérapie +/- radiothérapie adjuvantes Principales interventions Oesogastrectomie polaire supérieure par abord thoracique et abdominal intervention de Santy-Lewis Oesogatrectomie polaire supérieure par thoracophrénotomie gauche intervention de Sweet Oesophagectomie totale avec thoracotomie droite intervention de Akiyama ou sans thoracotomie transhiatale

Consignes post opératoires Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains abdominaux et thoraciques Bilans sanguins post opératoires Radiographie thorax quotidienne Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit, alimentation parentérale Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise alimentaire réalimentation progressive, fractionnement des repas

Complications post opératoires Hémorragiques Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains Respiratoires : pneumopathies, SDRA, épanchement pleural, pneumthorax au dédrainage Surveillance encombrement, saturation, kinésithérapie respiratoire, radiographie repiratoire Lachage anastomose digestive Surveillance tempréture, transit, drains Infectieuses : urinaires Surveillance température, désondage précoce Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire Bas de contention, anticoagulation préventive, lever précoce

Occlusion immédiate/différé Globe au désondage Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn Globe au désondage surveillance miction par rapport au désondage, resondage Eviscération, eventration Ceinture de contention abdominale Abcès de paroi Mise à plat, mèchage Lymphangite sur VVP stop VVP, relais per os ou reperfusion

Complications tardives des œsophagectomies pour cancer Récidive loco-régionale à distance du cancer Reflux gastro-oesphagien, reflux bilaire Sténoses anastomotiques dilatations endoscopiques, prothèses oesophagiennes

Pronostic Très mauvais car découverte tardive++, terrain++ Survie globale à 5 ans 10% Survie à 5 ans après traitement maximal chirugical +/- moins de 50% Survie à 5 ans après chirurgie incomplète moins de 10%