Pratiques de prévention des escarres en décubitus ventral en réanimation. Présentation CREUF 2013. ARCO 2012-2014, Angoulême, Limoges, Orléans.

Groupe de travail ARCO -> Groupe de travail infirmier: Analyse de pratiques. -> Equipes des réanimations des C.H. de : - Angoulême. - Limoges. - Orléans. -> Session infirmière de février 2012 à février 2014.

Cheminement du projet. → DV : Pratique anxiogène? → Résultat. → Réalisation d'une enquête de pratiques. - Multicentrique. - Population visée : IDE de réanimation. - Tout niveau d'expérience. Maîtrise de la technique → Résultat.

Problématique des complications cutanées Cependant... Problématique des complications cutanées

Contexte de l'enquête. NEANMOINS... Etude PROSEVA (2013) DV : Traitement des hypoxémies sévères liées au S.D.R.A. Peu coûteuse. Simple à mettre en œuvre. NEANMOINS... Grande hétérogénéité des pratiques. Complications cutanées peu étudiées. Thérapie amenée à être de plus en plus utilisée. Etude PROSEVA (2013)

S.D.R.A., définition de la S.R.L.F.* I.R.A. Infiltrats pulmonaires bilatéraux. (RxP). POG normale. PaO² / FiO² < 200 mm Hg. * Recommandations d'experts, 2005.

Critères de gravité du S.D.R.A.* PaO² / FiO² < 150 mm Hg. Insuffisance circulatoire persistante. Acidose métabolique. * Recommandations d'experts, 2005.

Escarres en réanimation : Quelques chiffres.... Prévalence: 22,6%. ANAES, Conférence de consensus, 2001(4). → DV versus DD Kopterides : Risque relatif 1,49 . 2009 (8) Gattinoni : 36% vs 27,5% . 2001 (5) Guérin : Augmentation de l'incidence de 19%. 2004 (6)

Problématique. DV = Technique de soin courante en réanimation. Pourvoyeuse d'escarres mais quid des pratiques ? Peu d'études sur ce sujet.

Recueil sur 9 mois... Toujours en cours... Enquête PREDEVENTRE. Recueil sur 9 mois... Toujours en cours...

Objectifs. Dresser un état des lieux des pratiques paramédicales concernant le positionnement du malade. Décrire les complications cutanées. Estimer leurs fréquences. Identifier des facteurs de risque propre au patient.

Méthodologie de l’enquête. Multicentrique : Centres ARCO. Observationnelle. Non comparative. Prospective.

Population concernée. Tout patient positionné en DV. Age > 18 ans. Pas d'opposition connue à l'étude.

Déroulement. Décision médicale de positionnement en DV : → Renseignement du cahier d'observation. → Remise de la fiche d'information à la famille dès que possible.

Cahier d'observations. → 3 phases. Préparation avant le retournement. Soins pendant la séance du DV. Observations après le retournement en DD. → 3 phases. ! Un cahier de recueil par séance de DV !

1ère phase : Avant retournement. Données diverses. → Age. → Poids. → Taille. → IGS 2. Date, heure, durée du DV. Données cliniques et biologiques. Soins d'hygiène et de confort réalisés. Matériels employés.

Données cliniques et biologiques. Etat neurologique: - Sédation/Curarisation - Cotation Ramsay/RASS. Etat hémodynamique: Pression arterielle au retournement. Administration/posologie de catécholamine(s). Etat respiratoire: PaO²/FiO².

Fonction hépatique: - Bilirubinémie. Fonction rénale: Hémodialyse/Hémodiafiltration ? Créatininémie. Etat hématologique: - Hémoglobinémie. - Plaquettes.

Etat métabolique: - Glycémie maximale des 24 dernières heures. - Sepsis supposé ou avéré. - Lactatémie.

2ème phase : Matériels. Le type de matelas utilisé : - A air. - Anti escarres. - A eau. - Classique. - Autres.

Protections cutanées : → Divers. - Oreillers. - Bouées à air. - Huile de massage. → Coussins. - Microbilles. - Mémoire de forme. - Gélatine. → Pansements. - Hydrocolloïdes. - Hydrocellulaires.

2ième phase bis : Techniques de soins. L'installation initiale du patient : - Position proclive ou non. - Position du nageur. - Tête dans le vide. - Billots. Les soins d'hygiène réalisés avant et durant le DV : - Yeux. - Nez. - Bouche. - Sonde. - Produits utilisés. - Fréquence. Les soins de confort réalisés avant et durant le DV : - Prévention d'escarres - Changement de positions Comment Quand Quoi

3 ième phase : Observations post DV. Apparition d'escarres: - Stade. - Localisation. Apparition d'œdèmes: Autres complications : Echelle d'évaluation fournie en annexe du dossier.

Tableau 1. Classification des stades de l’escarre du National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP ; 1998, www.npuap.org). Stade I : Le premier stade est une altération observable d’une peau intacte, liée à la pression et se manifestant par une modification d'une ou de plusieurs des caractéristiques suivantes en comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatérale : température de la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou sensibilité (douleur, démangeaisons). Chez les personnes à la peau claire, l’escarre apparaît comme une rougeur persistante localisée, alors que chez les personnes à la peau pigmentée, l’escarre peut être d’une teinte rouge, bleue ou violacée persistante. Stade II : Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau; cette perte touche l'épiderme, le derme ou les deux. L’escarre est superficielle et se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou une ulcération peu profonde. Stade III : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec altération ou nécrose du tissu sous-cutané ; celleci peut s’étendre jusqu'au fascia, mais pas au-delà. L’escarre se présente cliniquement comme une ulcération profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants. Stade IV : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteinte des muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations). Un envahissement et des fistules peuvent être associés au stade IV de l’escarre.

RESULTATS PRELIMINAIRES Bilan après 9 mois... Un constat : - Peu d'inclusions.... - 30 patients. - 85 séances de décubitus ventral. RESULTATS PRELIMINAIRES

Statistiques descriptives. Age : → Moyen : 60 ans. → 22 à 86 ans. → Médiane : 57,5  Population hétérogène. Poids : → Moyen : 83,2 kgs. → 43,6 à 295 kgs. P/F : → Moyen : 90. → Médiane : 72. Majorité de SDRA graves ?

→ Sexe : Femme : 40,74% Homme : 59,25%

→ Hémodynamique : Moyenne: 130/63 (83) Médiane : 129/62 (81) → Catécholamines : 47% → Noradrénaline : 48% Dobutamine : 2,5%

Durée prévisionnelle = Durée effective ? PROSEVA? Durée réalisée : → 0 à 6 heures : 2,35% → 6 à 12 heures : 14,11% → 12 à 18 heures : 56,48% → 18 à 24 heures : 11,76% → ND : 15,29% Durée prévue : → 16 heures:49,41% Durée réalisée : → 16 heures +/- 1h. 37,64%

→ Durée previsionnelle 5 10 15 20 25 30 35 40 8 12 14 16 18 22 24 Durée prévue. Histogramme ND (n=10) → Durée previsionnelle → Durée réalisée Histogramme 25 20 ND (n=13) 15 10 5 5 10 15 20 25 Durée réalisée.

Etat clinique et prévention infirmière. Catécholamines → 47% Infection en cours de traitement : → 67% Epuration extra-rénale : → 6,66% Sédation : → 100% Curarisation : → 88,23% Postition proclive : → 84%

Utilisation des matelas. Nombre Pourcentage Air pression alternée 51 66,234 Air pression constante 10 12,987 Anti-escarre mémoire de forme 5 6,494 Anti-escarre plots en mousse 9 11,688 Normal 2 2,597 Total 77 100,000

Prévention d'escarre, produits et fréquence.

Prévention d'escarres : Changements de position de tête. Nombre Pourcentage nd 4 5,263 68 89,474 76 100,00 Non Oui Total → Fréquence : /2h : 69% /4h : 14%

Prévention d'escarres : Changements de position de bras/épaules. Nombre Pourcentage nd 5 6,579 17 22,368 54 71,053 76 100,00 Non Oui Total → Alternance des bras en position crawl : 89%

Prévention d'escarres : Changements de position de thorax/abdomen. Nombre Pourcentage nd 5 6,579 60 78,947 11 14,474 76 100,00 Non Oui Total Prévention d'escarres : Changements de position de bassin. Nombre Pourcentage nd 5 6,494 54 70,130 18 23,377 77 100,00 Non Oui Total

Prévention d'escarres : Changements de position de thorax/abdomen. Nombre Pourcentage nd 5 6,579 60 78,947 11 14,474 76 100,00 Non Oui Total Prévention d'escarres : Changements de position de bassin. Nombre Pourcentage nd 5 6,494 54 70,130 18 23,377 77 100,00 Non Oui Total

Prévention d'escarres : Changements de position de genoux. Nombre Pourcentage nd 5 6,579 34 44,737 37 48,684 76 100,00 Non Oui Total Prévention d'escarres : Changements de position de pieds. Nombre Pourcentage nd 5 6,579 30 39,474 41 53,947 76 100,00 Non Oui Total

Soins de bouche pendant DV. Nombre Pourcentage nd 1 1,316 23 30,263 52 68,421 76 100,00 Non Oui Total → Fréquence : /4h : 45% /8h : 19,608%

Apparition d'escarres : Nez. Nombre Pourcentage nd 2 2,597 68 88,312 7 9,091 77 100,00 Non Oui Total → Stade 1 : - 4 soit 57 %

Apparition d'escarres : Menton. Nombre Pourcentage nd 2 2,597 68 88,312 7 9,091 77 100,00 Non Oui Total → Stade 2 : - 3 soit 42% → Stade 3 : - 1 soit 14%

Apparition d'escarres : Lèvres. Nombre Pourcentage nd 1 1,299 66 85,714 10 12,987 77 100,00 Non Oui Total → Stade 1 : - 2 soit 20% → Stade 2 : - 3  soit 30%

Apparition d'escarres : Thorax. Nombre Pourcentage nd 1 1,299 64 85,117 12 15,584 77 100,00 Non Oui Total → Stade 1 : - 4 soit 33% → Stade 2 : - 4  soit 33%

Apparition d'escarres : Abdomen. Nombre Pourcentage nd 1 1,299 68 88,312 8 10,390 77 100,00 Non Oui Total → Stade 2 : - 6 soit 75%

Apparition d'escarres : Crêtes iliaques. Nombre Pourcentage nd 1 1,299 70 90,909 6 7,792 77 100,00 Non Oui Total → Stade 2 : - 3  soit 50%

Apparition d'escarres : Verge. Nombre Pourcentage nd 1 1,299 71 75,325 5 6,494 77 100,00 Non Oui Total → Stade 2 : - 3 soit 60%

Apparition d'escarres : Genoux. Nombre Pourcentage nd 1 1,299 58 92,208 18 23,377 77 100,00 Non Oui Total → Stade 1 : - 11 soit 68% → Stade 2 : - 4 soit 25%

Apparition d'escarres : Tibias. Nombre Pourcentage nd 1 1,299 67 87,013 9 11,688 77 100,00 Non Oui → Stade 1 : - 6 soit 66% → Stade 2 : - 3 soit 33%

Apparition d'escarres : Pieds. Nombre Nombre Pourcentage Pourcentage nd nd 1 1,299 60 77,922 16 20,779 77 100,00 1 1,299 67 87,013 9 11,688 77 100,00 Non Non Oui Oui → Stade 1 : - 8 soit 53% → Stade 2 : - 3 soit 20%

Apparition d'oedèmes → Paupières : 68% → Lèvres : 36% → Visage : 36% → Vulve : 10% → Verge : 5%

Escarres : Synthèse. Fréquence d'apparition d'escarre : → Apparition d'au moins 1 escarre de stade 1 durant la séance : 48% Apparition Nombre Pourcentage Oui 40 51,948 Non 37 48,052 Total 77 100,000 Répartition des stades d'escarres : Stade Nombre Pourcentage 1 16 48,485 2 11 33,333 3 3,030 → Dans 36% des cas, l'escarre la plus grave est de stade 2 voire 3.

POURSUITE DES INCLUSIONS La suite... POURSUITE DES INCLUSIONS 100 A 200 PATIENTS

Références bibliographiques.

→ Proseva Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. (2013) → Recommandations d’Experts de la Société de Réanimation de Langue Française. Prise en charge ventilatoire du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu). Réanimation (2005) ;14:313-322. → A.N.A.E.S. Prévention et traitement de l'escarre de l'adulte et du sujet âgé, Conférence de consensus. (2001) → Kopterides P. Prone positioning in hypoxemic respiratory failure: meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. (2009) ; 24(1):89-100. → Guerin C. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA. (2004) ; 292(19):2379-87. → Gattinoni L. Prone-Supine Study Group. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med.(2001) ;3 45(8):568-73.

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