L’entretien motivationnel Cécile Rossignol-Garcia Psychologue clinicienne Chargée d’enseignements université BxII. cecilerossignolgarcia@yahoo.fr ICARES Oct. 2012

Plan de l’intervention 1 Introduction 2 Principes de l’EM 3 Intégrer ce style à sa pratique 4 Pratique de l’EM 5 Les 3 styles de communication (interroger, écouter, informer) 6 Mise en pratique ICARES Oct. 2012

1 Introduction Style d’entretien qui GUIDE et qui ne dirige pas. Vise un changement de comportement, ou l’arrêt d’un comportement. Développé en 1983 par ROLLNICK et MILLER dans le champs de l’alcoologie. Introduction dans d’autres champs en 1990 (maladies chroniques). ICARES Oct. 2012

1 Introduction (suite) On sait que la motivation est malléable, qu’elle n’est pas figée, Elle se constitue tout particulièrement dans le contexte de la relation, Le problème du manque de motivation ne vient pas nécessairement du patient, « On se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi même trouvées que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres. » PASCAL (Pensées XVII) ICARES Oct. 2012

2 Principes de l’EM Malléabilité de la motivation La motivation se constitue dans le contexte de la relation Nécessité de travailler sur la relation thérapeutique avec le patient. Le but va être d’activer chez le patient ce qu’il a déjà : mise en valeur des ressources du patient. Instaurer un rapport COLLABORATIF et non une lutte Favoriser l’autonomie du patient. ICARES Oct. 2012

2 Principes de l’EM (suite) Règle des 4 E : Eviter le réflexe correcteur (remettre les choses d’aplomb). C’est au patient d’exprimer les arguments pour le changement. Explorer et comprendre les motivations du patient (Pour quelles raisons vous voulez changer et de quelle manière plutôt que vous devriez changer.) ICARES Oct. 2012

2 Principes de l’EM (suite) Ecouter le patient : l’expert en motivation c’est le patient et non pas vous. Pour cela vous ne possédez pas le savoir. (style de communication) Encourager le patient, le renforcer : rendre le patient ACTIF dans la prise en charge, c’est lui qui va réfléchir sur le pourquoi et le comment du changement. ICARES Oct. 2012

3 Intégrer ce style d’entretien dans sa pratique. Ici nous allons viser un entretien COLLABORATIF, il s’agit plus d’une danse que de la lutte (alliance). Styles de communication : Suivre Diriger Guider ICARES Oct. 2012

Style de communication : Suivre L’écoute prédomine Vise un accompagnement Vise une compréhension, un soutien. « Je ne veux pas vous changer, j’ai confiance en vous, vous le ferez quand vous le jugerez bon » ICARES Oct. 2012

Style de communication : Diriger Relation asymétrique en termes de savoir, d’expertise, de pouvoir. Parfois, cette approche peut sauver la vie. « Pour résoudre votre problème, voilà ce qu’il faut faire.» ICARES Oct. 2012

Style de communication : Guider Un guide vous aide à trouver le chemin Il emmène, il encourage, il accompagne, il motive. Notion d’ « action ensemble ». « Je me propose de vous aider à résoudre ce problème par vous-même » ICARES Oct. 2012

Quel style est privilégié dans le milieu du soin? Ces trois styles de communication sont utilisés, et mêlés dans la vie de tous les jours. (relation parent/enfant; enseignant/élève; soignant/patient) Quel style est privilégié dans le milieu du soin? Lorsqu’il s’agit de CHANGEMENT le style GUIDER est à privilégier. ICARES Oct. 2012

3 façons de communiquer Interroger Informer Ecouter Ce sont les moyens par lesquels les 3 styles que nous venons de voir sont mis en œuvre. ICARES Oct. 2012

Styles et compétences (Barbara B. Walker) ICARES Oct. 2012

Styles et compétences Interroger dans le but de diriger va avoir un tout autre sens qu’interroger afin de suivre ou de guider. Il en est de même pour écouter et informer. ICARES Oct. 2012

Interroger, informer, écouter : variation selon les styles. D:Quelle quantité d’alcool avez-vous bu hier? G:Quel changement serait important pour vous? S:Qu’avez-vous ressenti après la dispute? Informer D:Le mieux pour vous est de prendre ces médicaments. G:Réduire votre consommation d’alcool aurait du sens au niveau médical, mais vous comment le vivez vous? S:Oui en effet, beaucoup de personnes ressentent la même chose que vous dans le même contexte. Ecouter D:D’après ce que vous me dite, il est difficile de changer. G:Vous vous inquiétez pour votre santé mais vous ne savez pas vraiment comment faire pour changer. S:Tout cela a été très difficile pour vous. ICARES Oct. 2012

4 Pratique de l’EM Etre un bon guide: Interroger le patient pour mieux le connaître et savoir où il souhaite aller. Informer le patient sur les options possibles et s’intéresser à celles qui ont du sens pour lui. Ecouter ce que le patient souhaite faire et le guider en conséquence. ICARES Oct. 2012

4 Pratique de l’EM (suite) Savoir repérer l’ambivalence : Désir de changer Inconvénients à changer « Je pense sérieusement que j’ai besoin de ces médicaments MAIS je les oublie »  Rien ne change : statu quo. ICARES Oct. 2012

4 Pratique de l’EM (suite) Attention au réflexe correcteur, au style directif avec une personne ambivalente: Cela va conforter les arguments contre le changement, le patient va trouver des « oui mais… » ICARES Oct. 2012

4 Pratique de l’EM (suite) Le but de l’EM va être de favoriser l’émergence du DISCOURS-CHANGEMENT plutôt que la résistance chez le patient. ICARES Oct. 2012

Repérer le discours-changement Désir (je veux, je souhaite) en faveur du chgmt Capacité (je pourrais, je peux)aptitude au chgmt Raisons (je me sentirais surement mieux si…)arguments Besoins (il faudrait que, je devrais…)nécessité de chger Engagement (je vais, j’ai l’intention de …)intentions Premiers pas (j’ai fait…)actions ICARES Oct. 2012

Repérer le discours-changement Nécessité d’encourager ces différentes étapes, de les valoriser. Ce sont l’engagement et les premiers pas qui prédisent un changement durable de comportement. Les expressions du DC ne déclenchent pas systématiquement le changement mais elles annoncent le renforcement de l’engagement vers le changement. ICARES Oct. 2012

Mettre des poids sur le plateau « pour le changement » ICARES Oct. 2012

Poursuivre son rôle de guide Si vous entendez plus de « discours changement » c’est que vous êtes sur la bonne voie. Quand le patient vous donne des arguments contre le changement ou dans le sens du statu quo alors il vous invite à changer d’approche. ICARES Oct. 2012

5 Les trois styles de communication Interroger Ecouter Informer ICARES Oct. 2012

Interroger dans l’EM Utilisation du discours socratique. Instauration d’une atmosphère de soutien Sans résoudre le problème à la place du patient. Invitation à peser ses choix et à envisager des solutions pour le changement. Etablir un ordre du jour choisi par le patient et non imposé par le soignant. (Quel type de changement vous pourriez engager qui aurait une incidence positive sur votre santé?) ICARES Oct. 2012

Interroger dans l’EM Poser des questions ouvertes pour favoriser l’émergence du « discours-changement » Que souhaitez vous?(désir) Qu’êtes vous capable de faire?(capacité) Pourquoi feriez vous ce changement?(raison) A quel point cela est important pour vous?(besoin) ICARES Oct. 2012

Interroger dans l’EM Utiliser des échelles d’autoévaluation (de 0 à 10) Coter l’importance du changement pour le patient. Coter sa confiance en la réussite de ce changement. Tableau pour ou contre le changement avec une cotation (0 à 10) ICARES Oct. 2012

Ecouter dans l’EM Ces compétences ne sont pas innées, on peut s’améliorer. Il s’agit d’une écoute « réflective » dans le but de guider, de renvoyer un reflet. Refléter la résistance afin de rechercher des contre-arguments chez le patient. Refléter le discours changement en répétant les expressions utilisées par le patient. Résumer ce que le patient dit régulièrement. ICARES Oct. 2012

Ecouter dans l’EM Nécessite de la vivacité, de la patience et de l’empathie. Nécessite de travailler l’alliance thérapeutique (2 personnes qui travaillent ensemble sur un même problème) Vise à résoudre l’ambivalence vis-à-vis du changement de comportement. ICARES Oct. 2012

Informer dans l’EM Demander la permission pour délivrer une information est essentielle lorsque l’on guide. Lorsque le patient ne veut pas cette information : Interroger sur les raisons du refus Ouvrir le dialogue Envisager que le patient ne soit pas d’accord avec l’information. ICARES Oct. 2012

Informer dans l’EM Offrir plusieurs choix (autonomie du patient) Parler de ce que font les autres. Demander – fournir – demander Attention au réflexe correcteur (la peur ne fait pas changer durablement) ICARES Oct. 2012

Bibliographie Rollnick, Miller, Butler, Pratique de l’entretien motivationnel, InterEditions, 2009 Cungi, L’alliance thérapeutique,Retz, 2006 ICARES Oct. 2012

Jeux de rôle à partir de situations professionnelles. Mise en pratique Jeux de rôle à partir de situations professionnelles. ICARES Oct. 2012